Tratamiento de Carcinoma Hepatocelular Avanzado con Terapia Previa
Para pacientes con carcinoma hepatocelular avanzado que han recibido terapia sistémica previa, la combinación de nivolumab más ipilimumab está aprobada como opción de segunda línea después de sorafenib, mientras que durvalumab más tremelimumab puede considerarse después de atezolizumab más bevacizumab. 1
Secuencias de Tratamiento Según Terapia de Primera Línea
Después de Atezolizumab + Bevacizumab
Las opciones de segunda línea incluyen:
- Inhibidores de tirosina quinasa (TKI): sorafenib, lenvatinib, cabozantinib, o regorafenib (si previamente toleró sorafenib) 1
- Ramucirumab: solo si AFP ≥400 ng/mL 1
- Durvalumab + tremelimumab 1
- Nivolumab + ipilimumab 1
Los datos retrospectivos muestran que lenvatinib después de atezolizumab/bevacizumab produce mejor supervivencia libre de progresión (6.1 vs 2.5 meses) comparado con sorafenib, aunque la supervivencia global fue comparable (16.6 vs 11.2 meses) 1
Después de Durvalumab + Tremelimumab
Las opciones de segunda línea incluyen:
- TKI recomendados: sorafenib, lenvatinib, regorafenib, o cabozantinib 1
- Ramucirumab: si AFP ≥400 ng/mL 1
- Atezolizumab + bevacizumab: puede considerarse si no hubo acceso en primera línea y no hay contraindicaciones 1
Después de Sorafenib o Lenvatinib
Las opciones incluyen:
- Nivolumab + ipilimumab: aprobación acelerada por FDA basada en tasa de respuesta objetiva del 33% en CheckMate 040 1, 2, 3, 4
- Atezolizumab + bevacizumab o durvalumab + tremelimumab: si no se usaron en primera línea 1
- TKI: cabozantinib, regorafenib (después de sorafenib), ramucirumab (AFP ≥400 ng/mL) 1
- Pembrolizumab o nivolumab monoterapia 1
Esquema de Dosificación: Nivolumab + Ipilimumab
Régimen aprobado por FDA para carcinoma hepatocelular:
- Fase de inducción: nivolumab 1 mg/kg + ipilimumab 3 mg/kg intravenoso cada 3 semanas por 4 dosis 2, 3, 4
- Fase de mantenimiento: nivolumab 240 mg cada 2 semanas o 480 mg cada 4 semanas 2, 3
- Duración: hasta progresión de enfermedad o toxicidad inaceptable 2, 3
Este régimen demostró tasa de respuesta objetiva del 32% con duración de respuesta no alcanzada (mediana) en el brazo A de CheckMate 040 4
Esquema de Dosificación: Durvalumab + Tremelimumab
Régimen del estudio HIMALAYA:
- Tremelimumab: dosis única de 300 mg 1
- Durvalumab: 1500 mg cada 4 semanas 1
- Eficacia: HR para supervivencia global 0.78 (IC 96.02% 0.65-0.93; p=0.0035), tasa de respuesta objetiva 20.1% vs 5.1% comparado con sorafenib 1
Criterios de Elegibilidad Críticos
Todos los pacientes deben cumplir:
- Child-Pugh clase A (puntuación 5-6) 1, 5
- ECOG performance status 0-1 1
- Función hepática preservada sin descompensación 1, 5
Advertencia importante: Los pacientes con Child-Pugh B no tienen datos de seguridad ni eficacia con terapias de combinación de inmunoterapia y deben manejarse con extrema precaución, preferiblemente con sorafenib si tienen puntuación B7 5
Consideraciones de Tercera Línea
La terapia de tercera línea puede considerarse en:
- Pacientes con Child-Pugh clase A 1
- Performance status preservado 1
- Usar agente con mecanismo de acción no idéntico a terapias previas 1
Evidencia Emergente de Primera Línea
Un estudio reciente (CheckMate 9DW, 2025) demostró que nivolumab + ipilimumab en primera línea mostró beneficio significativo de supervivencia global versus lenvatinib o sorafenib (mediana 23.7 vs 20.6 meses; HR 0.79, p=0.018), con tasas de supervivencia a 36 meses de 38% vs 24% 6. Sin embargo, hubo mayor mortalidad temprana en los primeros 6 meses (HR 1.65) seguida de separación sostenida de las curvas favoreciendo nivolumab + ipilimumab (HR 0.61) 6. Las guías actuales aún priorizan atezolizumab + bevacizumab o durvalumab + tremelimumab como primera línea 1.
Perfil de Seguridad
Nivolumab + ipilimumab:
- Eventos adversos relacionados con tratamiento grado 3-4: 41-94% dependiendo del régimen 4, 6
- Muerte relacionada con tratamiento: 1 caso de neumonitis grado 5 en CheckMate 040 4; 12 muertes atribuidas en CheckMate 9DW 6
- Manejable con monitoreo apropiado 1, 4
Durvalumab + tremelimumab:
- Anticuerpos anti-fármaco detectados en 3.1% (durvalumab) y 11% (tremelimumab) 1
Trampas Comunes a Evitar
- No usar inmunoterapia combinada en Child-Pugh B: falta de datos de seguridad y eficacia 5
- No usar agentes de segunda línea en Child-Pugh B: todos requieren Child-Pugh A 5
- Evitar secuencias con mecanismos idénticos: seleccionar agentes con diferentes mecanismos de acción en líneas subsecuentes 1
- Monitorear descompensación hepática: ascitis, encefalopatía, bilirrubina elevada durante tratamiento 5