Cuadro Clínico de Laringotraqueitis
La laringotraqueitis (crup) se presenta típicamente con estridor inspiratorio, tos perruna, disfonía y dificultad respiratoria de severidad variable, siendo causada principalmente por virus (parainfluenza, rinovirus, influenza, adenovirus) y requiere manejo sintomático con corticosteroides sistémicos como tratamiento de primera línea. 1, 2
Presentación Clínica Principal
La laringotraqueitis se caracteriza por una constelación de síntomas específicos que permiten su identificación clínica:
- Estridor inspiratorio en reposo: Es el signo cardinal que indica obstrucción de la vía aérea superior y refleja la severidad del cuadro 3, 4
- Tos perruna o metálica: Característica distintiva de la inflamación subglótica 1, 5
- Disfonía o ronquera: Resultado de la inflamación de las cuerdas vocales 6, 1
- Dificultad respiratoria progresiva: Puede manifestarse con retracciones supraesternales, uso de músculos accesorios y movimientos paradójicos del tórax y abdomen 6, 3
Evaluación de Severidad
La severidad del cuadro debe evaluarse mediante parámetros clínicos específicos:
- Retracciones: Presencia y grado de retracciones intercostales y supraesternales 3, 4
- Entrada de aire: Evaluación de la ventilación pulmonar mediante auscultación 3
- Nivel de conciencia: Alteración puede indicar hipoxia severa 3
- Cianosis: Signo de compromiso respiratorio grave 3
- Saturación de oxígeno: Monitoreo continuo para detectar deterioro 4
Etiología y Fisiopatología
La laringotraqueitis es predominantemente de origen viral:
- Agentes virales: Parainfluenza, rinovirus, influenza y adenovirus son los patógenos más comunes 1, 6
- Curso natural: Es autolimitada, con mejoría sintomática en 7-10 días independientemente del tratamiento 6, 1
- Mecanismo: Inflamación de la mucosa laríngea y subglótica que produce edema y obstrucción de la vía aérea 5
Manejo Terapéutico Basado en Evidencia
Tratamiento de Primera Línea
Los corticosteroides sistémicos son el tratamiento estándar para laringotraqueitis moderada a severa, reduciendo hospitalizaciones, duración de la enfermedad y necesidad de tratamientos subsecuentes: 2, 3
- Dexametasona oral 0.6 mg/kg (máximo 10-12 mg): Dosis única recomendada por su facilidad de administración, disponibilidad y bajo costo 2, 4
- Dexametasona intramuscular 0.6 mg/kg: Reservada para pacientes con vómito o dificultad respiratoria severa que no toleran vía oral 2, 4
- Beneficio clínico: Reducción significativa del puntaje de crup a las 12-24 horas, con disminución de la necesidad de epinefrina racémica 3
Tratamiento de Rescate
Para pacientes con estridor persistente en reposo después de terapia inicial:
- Epinefrina racémica nebulizada (0.05 mL/kg de solución 2.25%): Efectiva para reducir obstrucción aguda de vía aérea 4, 6
- Inicio de acción: Efecto máximo a los 30-60 minutos 4, 6
- Duración limitada: Efecto transitorio de aproximadamente 2 horas, requiriendo observación prolongada 6, 4
- Criterio de observación: Pacientes que reciben epinefrina deben observarse mínimo 2-3 horas en el servicio de urgencias 4
Medidas de Soporte
El manejo sintomático complementario incluye:
- Reposo vocal: Esencial para reducir irritación de cuerdas vocales 1
- Hidratación adecuada: Mantiene humedad de mucosas y reduce irritación 1
- Analgésicos/antipiréticos: Acetaminofén o AINEs para dolor o fiebre 1
- Oxígeno suplementario: Según necesidad basada en saturación 4
Tratamientos NO Recomendados
Antibióticos
Los antibióticos NO deben prescribirse rutinariamente para laringotraqueitis viral: 6, 1
- No muestran efectividad en laringitis aguda viral 6, 1
- Contribuyen a resistencia bacteriana 6, 1
- Aumentan costos innecesariamente 6
- Pueden causar efectos adversos incluyendo candidiasis laríngea 6, 1
Excepción: Considerar antibióticos solo en casos específicos como laringotraqueitis bacteriana secundaria a Staphylococcus aureus con costras mucosas y síntomas severos, estableciendo el diagnóstico antes de iniciar terapia 6
Corticosteroides en Laringitis del Adulto
Los corticosteroides sistémicos NO están recomendados para laringitis simple en adultos:
- Falta de evidencia de eficacia 1
- Riesgo de efectos adversos significativos: enfermedad cardiovascular, hipertensión, osteoporosis, cataratas, alteración de cicatrización, riesgo de infección y trastornos del ánimo 1
Criterios de Hospitalización
Los siguientes hallazgos indican necesidad de hospitalización:
- Estridor persistente en reposo a los 60 minutos post-epinefrina: Predictor de hospitalización inevitable 4
- Puntaje de crup >2 a los 60 minutos: Indica severidad que requiere manejo intrahospitalario 4
- Edad menor: Pacientes más jóvenes (promedio 19 meses vs 27 meses) tienen mayor riesgo 4
- Puntaje de crup pretratamiento elevado: Scores iniciales más altos predicen hospitalización 4
- Compromiso de vía aérea progresivo: Retracciones severas, cianosis o alteración del estado de conciencia 3
Criterios de Alta Segura
Pacientes pueden ser dados de alta del servicio de urgencias si cumplen:
- Mejoría sostenida del puntaje de crup: Reducción de 2 o más puntos a las 24 horas 3
- Sin estridor en reposo a los 60-120 minutos: Después de tratamiento con corticosteroides y epinefrina si fue necesaria 4
- Puntaje de crup ≤2 a los 60 minutos: Indica severidad leve manejable ambulatoriamente 4
- Observación mínima de 2-3 horas: Especialmente si recibió epinefrina racémica 4
Signos de Alarma para Reevaluación
Los pacientes y familias deben ser instruidos para regresar si presentan:
- Síntomas persistentes >2-3 semanas: Requieren evaluación adicional 1
- Empeoramiento progresivo de síntomas: A pesar del tratamiento 1
- Signos de compromiso de vía aérea: Estridor severo, retracciones marcadas, cianosis 3
- Sospecha de sobreinfección bacteriana: Fiebre alta persistente, toxicidad sistémica 6
Consideraciones Especiales en Pediatría
En el contexto pediátrico específico:
- Edad <3 años: Población de mayor riesgo para laringotraqueitis 6
- Dosis para enfermedad leve: Algunos clínicos usan dexametasona 0.15-0.3 mg/kg para crup leve, aunque existe controversia 2
- Budesonida nebulizada: Efectiva pero menos utilizada que corticosteroides orales por conveniencia y costo 2
- Complicaciones raras: Los efectos adversos de corticosteroides en crup son infrecuentes 2
Diferenciación de Epiglotitis
Es crucial distinguir laringotraqueitis de epiglotitis (laringitis supraglótica):
- Epiglotitis: Origen bacteriano (Haemophilus influenzae tipo B principalmente), requiere antibióticos combinados con corticosteroides 5
- Presentación de epiglotitis: Inicio súbito, fiebre alta, toxicidad sistémica, babeo, posición de trípode 5
- Manejo de epiglotitis: Emergencia médica que requiere aseguramiento inmediato de vía aérea y antibióticos intravenosos 5