What are the primary hemodynamic goals and management strategies for patients with pre-existing respiratory conditions and comorbidities undergoing pulmonary surgery?

Metas Hemodinámicas en Cirugía Pulmonar

Objetivos Hemodinámicos Primarios

En cirugía pulmonar, el objetivo hemodinámico principal es mantener la perfusión tisular adecuada mientras se minimiza la resistencia vascular pulmonar (RVP) y se preserva la función del ventrículo derecho, evitando crisis de hipertensión pulmonar que pueden precipitar fallo ventricular derecho e isquemia miocárdica. 1

Parámetros Hemodinámicos Específicos

• Presión arterial pulmonar media (PAPm): Mantener <25 mmHg en reposo; aumentos agudos pueden comprometer la función del ventrículo derecho 1
• Índice cardíaco (IC): Objetivo ≥2.5 L/min/m² para asegurar perfusión tisular adecuada 1, 2
• Resistencia vascular pulmonar indexada (RVPI): Reducir mediante vasodilatación pulmonar selectiva cuando sea elevada 1
• Presión capilar pulmonar (PCP): Mantener <15 mmHg para evitar edema pulmonar 1
• Presión arterial sistémica media (PASm): Mantener presión de perfusión coronaria adecuada, especialmente cuando la presión del ventrículo derecho excede la presión aórtica 1

Estrategias de Manejo Perioperatorio

Optimización Preoperatoria en Pacientes con EPOC

Los pacientes con EPOC requieren optimización pulmonar agresiva durante al menos 2 meses antes de la cirugía, incluyendo cesación de tabaquismo, broncodilatadores hasta el día de la cirugía, y entrenamiento muscular inspiratorio como parte de prehabilitación multimodal. 1, 3

• Continuar beta-agonistas y anticolinérgicos hasta el día de la cirugía en todos los pacientes sintomáticos con hiperreactividad bronquial 1
• Considerar esteroides sistémicos/inhalados a corto plazo en casos seleccionados 1
• Si existe infección pulmonar activa, administrar antibióticos apropiados durante al menos 10 días y, si es posible, retrasar la cirugía 1
• El entrenamiento muscular inspiratorio reduce las complicaciones pulmonares postoperatorias, particularmente en procedimientos de alto riesgo como reparación de aneurisma aórtico 3

Manejo Intraoperatorio de la Función Pulmonar

El manejo respiratorio intraoperatorio es crítico: mantener volúmenes pulmonares adecuados (capacidad residual funcional) y evitar acidosis, ya que la hipercapnia aguda con acidosis aumenta abruptamente la RVP y compromete el rendimiento del ventrículo derecho. 1

• Utilizar dosis altas de fentanilo para atenuar la respuesta al estrés en neonatos sometidos a cirugía; la infusión continua de fentanilo con relajantes musculares se recomienda en el período postoperatorio temprano 1
• Administrar dosis suplementarias de fentanilo inmediatamente antes de la succión endotraqueal para atenuar el riesgo de crisis de hipertensión pulmonar en pacientes postoperatorios 1
• La hiperventilación breve o infusiones de bicarbonato de sodio son útiles para el manejo inmediato de crisis de hipertensión pulmonar mientras se inician estrategias más específicas 1
• Advertencia: La alcalosis prolongada puede tener efectos adversos; la hiperventilación puede inducir lesión pulmonar y la respuesta vasodilatadora pulmonar a las infusiones de bicarbonato de sodio puede ser transitoria 1

Terapia Vasodilatadora Pulmonar Específica

El óxido nítrico inhalado (iNO) se ha convertido en la terapia estándar aceptada para la hipertensión pulmonar postoperatoria debido a su selectividad como vasodilatador pulmonar, facilidad de administración y rápido inicio de efecto. 1

• A diferencia de los vasodilatadores pulmonares no selectivos, el iNO en dosis bajas mejora el acoplamiento ventilación-perfusión, disminuye la fracción de shunt intrapulmonar y frecuentemente mejora la oxigenación arterial sistémica, especialmente en el contexto de enfermedad pulmonar 1
• En un ensayo controlado aleatorizado de niños después de cirugía cardíaca, el tratamiento con iNO redujo los episodios de crisis de hipertensión pulmonar y acortó el tiempo hasta la extubación 1

Bloqueo Neuroaxial y Analgesia

El bloqueo neuroaxial reduce significativamente las complicaciones pulmonares postoperatorias en comparación con la anestesia general sola, con una reducción del 39% en neumonía (OR 0.61) y del 59% en insuficiencia respiratoria (OR 0.41). 1

• El manejo del dolor epidural postoperatorio parece superior a otras vías de administración de opioides para prevenir complicaciones pulmonares postoperatorias 1
• Precaución: El riesgo de hemorragia epidural en el contexto de heparina para profilaxis de tromboembolismo venoso y catéteres epidurales postoperatorios puede influir en las decisiones sobre métodos de control del dolor 1
• El bloqueo neuroaxial de acción corta reduce las complicaciones pulmonares postoperatorias en comparación con el bloqueo neuroaxial de acción prolongada 1

Protocolo de Recuperación Mejorada (ERAS)

Se recomienda utilizar un protocolo de recuperación mejorada después de cirugía (ERAS), incluyendo movilización postoperatoria temprana, para reducir la tasa de complicaciones postoperatorias y la duración de la estancia hospitalaria. 1

Componentes Esenciales del Protocolo ERAS

• Fisioterapia multimodal postoperatoria: Combinar movilización temprana, ejercicios de respiración y técnicas de drenaje bronquial en lugar de técnicas aisladas de fisioterapia torácica 1
• Un programa de fisioterapia intensiva manejado por un fisioterapeuta específicamente entrenado redujo la tasa de complicaciones pulmonares postoperatorias de 15.5% a 4.7% (p < 0.001) después de lobectomía 1
• La implementación de un protocolo ERAS disminuyó la duración de la estancia postoperatoria (4 vs. 7 días, p < 0.001), la tasa de complicaciones pulmonares (16 vs. 38%, p = 0.01) y todas las complicaciones postoperatorias (24 vs. 48%, p = 0.03) después de VATS 1

Intervenciones Respiratorias Postoperatorias

Todos los pacientes de alto riesgo DEBEN recibir ejercicios de respiración profunda o espirometría incentiva (cada hora mientras están despiertos, 30 respiraciones profundas por hora) y uso selectivo de sonda nasogástrica (solo para náuseas/vómitos postoperatorios, incapacidad para tolerar ingesta oral o distensión abdominal sintomática, NO colocación rutinaria). 3, 4

• Ventilación no invasiva (VNI) o terapia de oxígeno de alto flujo (HFO): Probablemente se recomienda para tratar complicaciones pulmonares postoperatorias que causan hipoxemia o dificultad respiratoria, con el fin de disminuir la necesidad de intubación y ventilación mecánica invasiva 1
• En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) postoperatorio después de resección pulmonar, el uso de VNI con mascarilla nasal disminuyó las tasas de reintubación (21 vs. 50%, p = 0.035) y mortalidad (12.5 vs. 37.5%, p = 0.045) en comparación con el grupo control tratado solo con oxígeno 1
• En un estudio prospectivo no aleatorizado que siguió a 690 pacientes en riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias después de cirugía torácica, la VNI se utilizó para tratar aproximadamente el 80% de los casos de SDRA, con éxito (sin necesidad de reintubación) en el 85% de los casos 1

Descompresión Nasogástrica

El uso selectivo de sondas nasogástricas (solo si ocurren náuseas o vómitos postoperatorios, incapacidad para tolerar ingesta oral o distensión abdominal sintomática) reduce significativamente las tasas de neumonía y atelectasia en comparación con el uso rutinario. 1, 3, 4

Manejo de Comorbilidades Específicas

Hipertensión Pulmonar Preexistente

Los pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) tienen una tasa de complicaciones cardiopulmonares perioperatorias del 38% y una mortalidad del 7%, requiriendo manejo en centros expertos con terapias avanzadas para hipertensión pulmonar. 1

• Los predictores de resultado en pacientes con hipertensión pulmonar sometidos a cirugía no cardíaca incluyen clase funcional de la New York Heart Association >III, cirugía de riesgo intermedio a alto, disfunción del ventrículo derecho y larga duración de la anestesia 1
• La presión arterial pulmonar media preoperatoria >30 mmHg es un predictor independiente de mortalidad en pacientes sometidos a cirugía con bypass cardiopulmonar 1

Síndrome de Hipoventilación por Obesidad (SHO)

Los pacientes con alto riesgo de SHO que se someten a cirugía mayor deben ser referidos para investigación especializada adicional de trastornos respiratorios del sueño e hipertensión pulmonar, con inicio preoperatorio de terapia de presión positiva de las vías respiratorias apropiada. 1

• El SHO se asocia con morbilidad aún mayor que la apnea obstructiva del sueño simple, incluyendo insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar (30-88%) y cor pulmonale, y mayor mortalidad perioperatoria 1
• La presencia de un índice de masa corporal alto y un índice de apnea-hipopnea debe alertar al médico para detectar SHO, incluyendo el uso de cuestionarios de detección, saturaciones de oxígeno periférico y niveles de bicarbonato sérico 1

Intervenciones que NO Deben Utilizarse

NO utilizar cateterización de arteria pulmonar únicamente para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. 1, 3

• Un ensayo controlado aleatorizado de catéteres de arteria pulmonar en pacientes quirúrgicos de alto riesgo no mostró diferencias en mortalidad intrahospitalaria por todas las causas ni en tasas de neumonía postoperatoria (6.7% vs. 7.3%, p = 0.70) 1

NO utilizar nutrición parenteral o enteral total para pacientes desnutridos o con albúmina baja únicamente para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. 1, 3

• El cuerpo de evidencia, que incluye un metaanálisis y un ensayo aleatorizado multisitio, indica que no hay ventaja comprobada de la nutrición parenteral total sobre ninguna suplementación o nutrición enteral total en la reducción de complicaciones pulmonares postoperatorias 1

NO hay evidencia suficiente para apoyar el uso rutinario de VNI profiláctica o terapia HFO en todos los pacientes sometidos a resección pulmonar. 1

• En una población seleccionada de pacientes con riesgo moderado a alto de complicaciones pulmonares postoperatorias (puntuación ARISCAT ≥26), la terapia HFO después de la extubación redujo la incidencia de hipoxemia y reintubación (0 vs. 9%, p = 0.026) en comparación con la terapia de oxígeno estándar, pero este ensayo aleatorizado no demostró ninguna diferencia en términos de atelectasia o neumonía postoperatoria 1

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar la movilización temprana: La movilización debe comenzar el día de la cirugía cuando sea médicamente posible 1, 4
• No depender de una sola intervención: La espirometría incentiva sola sin ejercicios de respiración profunda y movilización es insuficiente 4, 5
• No colocar sondas nasogástricas de forma rutinaria: Esto aumenta las complicaciones pulmonares 1, 3, 4
• No subestimar el control del dolor: El control inadecuado del dolor impide la respiración profunda efectiva y la movilización 1, 4
• No cesar el tabaquismo <2 meses antes de la cirugía: La cesación del tabaquismo dentro de los 2 meses de la cirugía cardiotorácica no disminuyó las tasas de complicaciones pulmonares postoperatorias 1