İdrarda Kristalüri Nedenleri
Fizyolojik ve Patolojik Kristalüri Ayrımı
Kristalüri, idrarda kristal varlığıdır ve çoğu durumda geçici idrar süpersaturasyonundan kaynaklanır, ancak bazı durumlarda böbrek taşı hastalığı, nefrokalsinoz veya akut böbrek hasarı gibi patolojik durumları gösterir. 1
İdrar kristallerinin klinik önemi şu kriterlere göre değerlendirilmelidir:
Örnek ile İlgili Kriterler
- İdrar pH değeri - Kristal tipini belirlemede kritik öneme sahiptir 2
- Kristal kimyasal yapısı - Normal (kalsiyum oksalat, ürik asit) veya anormal (sistin, ksantin, ilaç kristalleri) 2
- Kristal morfolojisi ve boyutu - Özellikle kalsiyum oksalat kristallerinde tanısal değer taşır 2
- Kristal bolluğu ve agregasyonu - Patolojik durumları gösterebilir 1, 2
- Seri örneklerde kristalüri sıklığı - Taş nüksü riskinin en güvenilir belirtecidir 3
Klinik Bağlam ile İlgili Kriterler
Kristalüri Nedenleri: Kimyasal Tiplere Göre Sınıflandırma
Kalsiyum Oksalat Kristalleri
Whewellite (kalsiyum oksalat monohidrat) kristalleri:
- >200 saf whewellite kristal/mm³ bulunması, özellikle küçük çocuklarda primer hiperoksalüri tip 1 (PH1) için oldukça önericidir 4, 5
- İdrar oksalat konsantrasyonu >0.3 mmol/L olduğunda görülür 2
- Genetik veya emilimsel kökenli ağır hiperoksalüri belirteci 2
- Hızlı oluşum nedeniyle beyaz veya soluk sarı renkte, düzensiz iç yapıda taşlar oluşturur 4
Weddellite (kalsiyum oksalat dihidrat) kristalleri:
- Aşırı idrar kalsiyum konsantrasyonu (>3.8 mmol/L) göstergesi 2
- Dodekahedral görünüm ağır hiperkalsiüri (>6 mmol/L) belirteci 2
- Kristal boyutu ≥35 μm ise eşzamanlı hiperkalsiüri ve hiperoksalüri gösterir 2
Altta yatan metabolik nedenler:
- İdiyopatik hiperkalsiüri - en sık neden 4
- Primer hiperoksalüri (genetik) 4
- Enterik hiperoksalüri (gastrointestinal hastalıklar) 4
- Yüksek oksalatlı gıda tüketimi 4
- Düşük diyet kalsiyum alımı (paradoksal olarak oksalat emilimini artırır) 4
- Yüksek sodyum alımı (idrar kalsiyum atılımını artırır) 4
- Aşırı hayvansal protein tüketimi 4
Kalsiyum Fosfat Kristalleri
- Yüksek idrar pH (>6.5) ile ilişkilidir 6
- Primer hiperparatiroidi - serum kalsiyum yüksek veya yüksek-normal olduğunda şüphelenilmeli 4
- Distal renal tübüler asidoz (Tip 1 RTA) - sistemik asidoza rağmen uygunsuz alkali idrar (pH >5.5) 6
- Medüller sünger böbrek 4
- Aşırı sitrat tedavisi (pH >7.0'ye çıktığında) 6
Ürik Asit Kristalleri
- Düşük idrar pH (<5.5) primer risk faktörüdür, hiperürikozüri değil 7
- Yüksek pürin alımı (et, deniz ürünleri) 4, 6
- Metabolik sendrom ve obezite 4
- Dehidratasyon ve düşük idrar volümü 4
- Gout hastalığı 7
Sistin Kristalleri
- Otozomal resesif sistinüri - monogenik hastalık 1
- Renal tübüler sistin transport defekti 4
- Aile öyküsü sıklıkla mevcuttur 4
Struvit (Magnezyum Amonyum Fosfat) Kristalleri
- Üreaz üreten bakterilerle üriner sistem enfeksiyonu - pH >7.0-8.0'e yükselir 6
- Proteus, Klebsiella, Pseudomonas enfeksiyonları 6
- Tekrarlayan üriner enfeksiyonlar 4
- Acil antibiyotik tedavisi gerektirir 6
İlaç Kristalleri
Spesifik ilaçlar kristalüri yapabilir:
- Sülfonamidler (sülfadiazin) 8
- Asiklovir 8
- Triamteren 8
- Piridoksilat 8
- Primidon 8
- Metotreksat (yüksek doz) 1
- İndinavir ve diğer antiretroviraller 1
Nadir Kristal Tipleri
- Ksantin kristalleri - ksantin oksidaz eksikliği veya allopurinol tedavisi 8
- 2,8-dihidroksiadenin kristalleri - adenin fosforiboziltransferaz eksikliği 2
- Amonyum ürat kristalleri - karaciğer hastalığı veya üriner enfeksiyon 8
Tanısal Yaklaşım ve Değerlendirme
Optimal Örnek Toplama
- İlk sabah idrarı tercih edilir - metabolik faktörlerin değerlendirilmesi için en iyi örnek 1, 2
- İdrar örneği işeme sonrası 2 saat içinde incelenmeli 1, 2
- Oda sıcaklığında veya 37°C'de saklanmalı 2
- Polarize mikroskopi ile Malassez hücresinde inceleme 2
Metabolik Değerlendirme
Yüksek riskli veya tekrarlayan taş oluşturanlarda 24 saatlik idrar analizi yapılmalıdır: 4, 5
- Total volüm
- pH
- Kalsiyum
- Oksalat
- Ürik asit
- Sitrat
- Sodyum
- Potasyum
- Kreatinin
- Sistin (şüphe varsa) 4
Primer hiperoksalüri şüphesi: Bağırsak disfonksiyonu olmayan erişkinlerde idrar oksalat atılımı >75 mg/gün olduğunda 4
Serum Testleri
- Elektrolitler, kalsiyum, kreatinin, ürik asit 4
- Serum intakt parathormon (primer hiperparatiroidi şüphesinde) 4
Taş Analizi
Taş materyali mevcut olduğunda mutlaka analiz edilmelidir - ürik asit, sistin veya struvit kompozisyonu spesifik metabolik veya genetik anormallikleri gösterir 4
Nüks Riski ve İzlem
Seri sabah idrar örneklerinde kristalüri sıklığı, taş nüksü riskinin en güvenilir biyolojik belirtecidir:
- Örneklerin >%50'sinde kristalüri varlığı yüksek nüks riski gösterir 2, 3
- Kristalüri indeksi için hazard ratio 27.8 (10.2-75.6) bulunmuştur 3
- Nüks eden hastalarda kristalüri sıklığı %68 vs. nüks etmeyenlerde %23 3
Önemli Klinik Tuzaklar
- Bakteriyel aşırı üreme - oda sıcaklığında uzun süre bekletilen örneklerde yapay pH yükselmesi; örnekler 4°C'de saklanmalı ve 24 saat içinde asidifiye edilmeli 6
- Kalsiyum kısıtlaması paradoksu - düşük diyet kalsiyumu oksalat emilimini artırır ve taş riskini yükseltir; 1,000-1,200 mg/gün kalsiyum alımı önerilir 4, 5, 6
- Aşırı alkalinizasyon - pH >7.0 kalsiyum fosfat taş riskini artırır 6
- Enfeksiyon gözden kaçırılması - pH >7.0-8.0 olan her hastada üreaz üreten bakteri enfeksiyonu ekarte edilmeli 6
Uzman Konsültasyonu Endikasyonları
Nefroloji konsültasyonu: 5
- Böbrek fonksiyon bozukluğu veya progresif fonksiyon kaybı
- Önleyici tedbiylere rağmen tekrarlayan taş oluşumu
- Primer hiperoksalüri şüphesi
- ≥5 mm taşlar (spontan düşme olasılığı düşük)
- Staghorn kalkülüs
- Hematüri ve kristalüri ile birlikte ürolojik hastalık risk faktörleri