TPHA Positif : Signification et Prise en Charge
Signification d'un Test TPHA Positif
Un test TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) positif indique une exposition à la syphilis, mais ne permet pas à lui seul de distinguer entre une infection active et une infection ancienne traitée. 1
Interprétation Diagnostique
- Les tests tréponémiques comme le TPHA restent positifs à vie chez la plupart des patients, indépendamment du traitement ou de l'activité de la maladie 1
- Un test tréponémique positif seul est insuffisant pour le diagnostic - des tests non-tréponémiques (VDRL ou RPR) doivent également être effectués pour distinguer une infection active d'une infection ancienne traitée 1
- Environ 15-25% des patients traités pendant la syphilis primaire peuvent redevenir séronégatifs après 2-3 ans, mais cela reste l'exception 1
Étapes Diagnostiques Essentielles
- Effectuer immédiatement un test non-tréponémique (VDRL ou RPR) pour évaluer l'activité de la maladie - les titres de ces tests corrèlent avec l'activité de la maladie et permettent de surveiller la réponse au traitement 1
- Rechercher des antécédents de traitement antérieur pour la syphilis et examiner les résultats sérologiques précédents 2
- Effectuer un examen clinique ciblé pour rechercher des signes de syphilis active : chancre, éruption cutanée, lésions mucocutanées, adénopathie, symptômes neurologiques ou oculaires 1, 3
Traitement Selon le Stade de la Syphilis
Syphilis Primaire et Secondaire
Pour les patients non allergiques à la pénicilline avec syphilis primaire ou secondaire, le traitement de référence est la benzathine pénicilline G 2,4 millions d'unités IM en dose unique. 3
- Pour les enfants : benzathine pénicilline G 50 000 unités/kg IM (jusqu'à la dose adulte de 2,4 millions d'unités) en dose unique 3
- En cas d'allergie à la pénicilline chez les patients non enceintes : doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 2 semaines 3
Syphilis Latente Précoce et Tardive
- Syphilis latente précoce (< 1 an) : benzathine pénicilline G 2,4 millions d'unités IM en dose unique 3
- Syphilis latente tardive ou de durée inconnue : benzathine pénicilline G 2,4 millions d'unités IM une fois par semaine pendant 3 semaines (dose totale de 7,2 millions d'unités) 3, 1
Neurosyphilis
- Pénicilline G cristalline aqueuse 18-24 millions d'unités par jour, administrée en 3-4 millions d'unités IV toutes les 4 heures ou en perfusion continue, pendant 10-14 jours 1
- Un examen du LCR est obligatoire avant le traitement si des symptômes neurologiques ou oculaires sont présents 2
Considérations Importantes
Indications pour l'Examen du LCR
Un examen du liquide céphalorachidien doit être effectué dans les situations suivantes 3 :
- Signes ou symptômes neurologiques ou ophtalmiques
- Autres signes de syphilis active (aortite, gomme, iritis)
- Échec thérapeutique
- Infection par le VIH
- Titre sérique non-tréponémique ≥ 1:32 (sauf si la durée d'infection est connue < 1 an)
Patients Infectés par le VIH
- Tous les patients atteints de syphilis doivent être testés pour le VIH 3
- Les patients infectés par le VIH peuvent présenter des réponses sérologiques atypiques avec des titres inhabituellement bas, élevés ou fluctuants 1
- Un suivi plus fréquent est nécessaire (tous les 3 mois au lieu de 6 mois) 1, 4
- Envisager un examen du LCR pour la syphilis latente tardive ou de durée inconnue chez les patients VIH+ 1
Femmes Enceintes
- Les femmes enceintes allergiques à la pénicilline doivent être traitées avec de la pénicilline après désensibilisation si nécessaire 3
- La pénicilline reste la seule option thérapeutique efficace pendant la grossesse 3
Surveillance Post-Traitement
Calendrier de Suivi Standard
- Syphilis primaire et secondaire : évaluation clinique et sérologique à 6 et 12 mois après le traitement 4
- Syphilis latente : suivi à 6,12 et 24 mois après le traitement 4
- Patients VIH+ : suivi à 3,6,9,12 et 24 mois 4
Critères de Réponse au Traitement
- Une diminution de quatre fois (deux dilutions) du titre non-tréponémique dans les 6-12 mois pour la syphilis précoce ou 12-24 mois pour la syphilis latente indique une réponse adéquate au traitement 4, 1
- Certains patients peuvent rester "sérofixes" avec des titres faibles persistants (généralement < 1:8) malgré un traitement adéquat - cela ne signifie pas nécessairement un échec thérapeutique 4
- Utiliser toujours la même méthode de test (VDRL ou RPR), de préférence par le même laboratoire, pour tous les tests de suivi 4
Signes d'Échec Thérapeutique
Un échec thérapeutique ou une réinfection doit être suspecté si 4 :
- Les signes ou symptômes cliniques persistent ou récidivent
- Augmentation soutenue de quatre fois du titre non-tréponémique
- Absence de diminution de quatre fois du titre dans les délais attendus
Prise en Charge de l'Échec Thérapeutique
- Réévaluer pour l'infection par le VIH si non testé précédemment 3
- Effectuer un examen du LCR pour exclure la neurosyphilis 3
- Retraiter avec trois injections hebdomadaires de benzathine pénicilline G 2,4 millions d'unités IM, sauf si la neurosyphilis est confirmée 3
Pièges Courants à Éviter
- Ne jamais comparer les titres entre différents types de tests (VDRL vs RPR) car ils ne sont pas directement comparables 4
- Ne pas supposer qu'une réactivité persistante à faible titre indique nécessairement un échec thérapeutique ou une réinfection 4
- Ne jamais utiliser les titres de tests tréponémiques pour évaluer la réponse au traitement - ils restent positifs indépendamment de la guérison 1
- Les tests tréponémiques (TPHA, FTA-ABS) restent positifs à vie et ne doivent pas être utilisés pour surveiller la réponse au traitement 1