Indicaciones de Bomba de Infusión Continua de Morfina
La infusión continua de morfina está indicada principalmente en pacientes con dolor crónico severo por cáncer que no pueden tomar medicación oral debido a náuseas, vómitos, disfagia, o cuando los opioides orales no logran control adecuado del dolor a pesar de titulación apropiada.
Indicaciones Principales
Pacientes con Dolor Severo por Cáncer que No Pueden Usar Vía Oral
La vía parenteral (intravenosa o subcutánea) está específicamente recomendada cuando los pacientes no pueden tragar o sufren náuseas y vómitos excesivos que impiden la administración oral de opioides. 1
- La vía subcutánea para infusión continua de opioides fuertes es igualmente efectiva que la vía intravenosa en pacientes con cáncer pulmonar que no pueden tomar opioides orales 1
- La vía oral sigue siendo preferida por conveniencia y costo cuando es posible 1
Dolor Refractario a Opioides Orales
Los pacientes que presentan dolor severo que requiere alivio urgente deben recibir opioides parenterales, usualmente por vía intravenosa o subcutánea. 1
- La dosis inicial intravenosa recomendada es de 2-5 mg de morfina para pacientes sin exposición previa a opioides 1
- La dosis inicial en adultos por inyección intravenosa directa es de 0.1-0.2 mg/kg cada 4 horas según necesidad 2
- La dosis parenteral equivale aproximadamente a un tercio de la dosis oral 1
Vías de Administración Específicas
Infusión Subcutánea Continua
La vía subcutánea es la alternativa preferida cuando la vía oral no es factible, ya que es más simple y menos dolorosa que la intramuscular. 3, 4
- Puede administrarse como bolos cada 4 horas o por infusión continua 3, 4
- La dosis de rescate para dolor irruptivo debe ser igual a la dosis regular de 4 horas y puede administrarse tan frecuentemente como se requiera (ej. cada hora) 4
- La relación de potencia oral:subcutánea es aproximadamente 1:2, por lo que las dosis subcutáneas deben ser la mitad de la dosis oral 4
- Estudios demuestran que 95% de pacientes con dolor relacionado a cáncer obtienen excelente control del dolor con este sistema 5
Infusión Epidural Continua
La morfina epidural por infusión continua está indicada en pacientes con dolor severo incapacitante que no responde a dosis altas de narcóticos orales o parenterales. 6
- Dosis típicas varían de 10-90 mg por día (mediana de 25 mg) 6
- Produce alivio completo del dolor en aproximadamente 70% de pacientes y alivio casi completo en 20% adicional 6
- Permite manejo ambulatorio y retorno a actividades laborales en casos seleccionados 6
Infusión Intratecal Continua
La morfina intratecal por bomba implantada está indicada en dolor intratable (especialmente dolor neuropático por cáncer) que no responde a opioides sistémicos a dosis máximas tolerables. 7, 8
- Requiere selección cuidadosa de pacientes según criterios específicos 7
- Cada paciente debe demostrar reducción significativa del dolor con dosis de prueba intratecal antes de implantación 7
- Proporciona alivio efectivo incluso para dolor localizado en dermatomas cervicales 7
- Permite reducción de la dosis total de morfina con mejor eficacia y menos efectos secundarios 8
- Particularmente útil en dolor neuropático refractario a opioides orales y neuromoduladores (gabapentina, pregabalina) 8
Contraindicaciones y Precauciones Importantes
Contraindicaciones Absolutas
- Hipersensibilidad conocida a morfina 2
- Depresión respiratoria en ausencia de equipo de resucitación 2
- Asma bronquial u obstrucción de vía aérea superior 2
- Íleo paralítico 2
Precauciones Especiales
La administración debe limitarse a personal familiarizado con el manejo de depresión respiratoria. 2
- La administración intravenosa rápida puede resultar en rigidez de pared torácica 2
- Nunca triturar formulaciones de liberación controlada, ya que esto destruye el mecanismo de liberación prolongada y puede causar depresión respiratoria, sobredosis y muerte 3
- En pacientes con insuficiencia renal o hepática, iniciar con dosis más bajas y titular lentamente mientras se monitorean efectos secundarios cuidadosamente 1, 2
- La morfina-6-glucurónido (metabolito activo) se acumula en insuficiencia renal y puede empeorar efectos adversos 1
Limitaciones de la Vía Subcutánea
La administración subcutánea puede no ser práctica en pacientes con edema generalizado, dolor en sitios de inyección, abscesos estériles, eritema, trastornos de coagulación o circulación periférica muy pobre. 4
Consideraciones de Dosificación
Titulación de Dosis
- La dosis total diaria debe ajustarse diariamente según cuántas dosis de rescate se necesitaron en las 24 horas previas 4
- Si el dolor retorna consistentemente antes de la siguiente dosis programada, debe aumentarse la dosis regular 4
- Para pacientes con morfina subcutánea regular cada 4 horas, se recomienda dosis doble al acostarse para evitar despertar por dolor 4
Manejo de Dolor Irruptivo
En pacientes con dolor crónico severo por cáncer tratados con opioides sistémicos fuertes que experimentan dolor irruptivo, se recomienda morfina parenteral o citrato de fentanilo transmucoso. 1
Errores Comunes a Evitar
- Confusión entre concentraciones diferentes y entre mg y mL, lo cual puede resultar en sobredosis accidental y muerte 2
- Al prescribir, incluir tanto la dosis total en mg como el volumen total 2
- No usar vía intramuscular para dolor crónico, ya que la subcutánea es más simple, menos dolorosa e igualmente efectiva 9
- No iniciar con fentanilo transdérmico en pacientes que pueden tragar; este no está indicado para titulación rápida y solo debe usarse después de que el dolor esté adecuadamente controlado con otros opioides en pacientes tolerantes 1