Ganglionii Mediastinali Măriți în Cancerul Gastric: Abordare Diagnostică și Terapeutică
Răspuns Direct
Da, tumorile maligne gastrice pot determina ganglioni mediastinali măriți, în special în cazul cancerelor de joncțiune esogastrică sau ale fundusului gastric, și prezența acestora modifică radical stadializarea și strategia terapeutică.
Când Apar Ganglionii Mediastinali în Cancerul Gastric
Localizarea tumorii este factorul determinant:
- Carcinoamele de joncțiune esogastrică (tip I și II) au drenaj limfatic către mediastin și necesită obligatoriu CT toracic cu contrast pentru evaluarea ganglionilor mediastinali 1
- Tumorile fundice proximale pot avea, de asemenea, diseminare limfatică mediastinală 1
- Tumorile antrale sau ale corpului gastric distal rareori metastazează în ganglionii mediastinali, drenajul lor fiind predominant celiac și perigastric 1
Protocol de Stadializare Obligatoriu
Investigațiile imagistice trebuie să includă:
- CT toracic, abdominal și pelvin cu contrast în faze multiple este modalitatea primară de stadializare pentru toate cancerele gastrice 1
- Pentru carcinoamele de joncțiune esogastrică, CT toracic cu contrast este OBLIGATORIU pentru evaluarea ganglionilor mediastinali și a extensiei tumorale 1
- Ecografia endoscopică (EUS) cu aspirație cu ac fin (FNA) a ganglionilor suspicți mediastinali sau perigastrici este recomandată dacă rezultatul va modifica decizia terapeutică și dacă se poate efectua fără traversarea tumorii primare 1
- PET-CT este util pentru evaluarea metastazelor sistemice și a ganglionilor de dimensiuni normale dar metabolic activi 1
Implicații Terapeutice Critice
Prezența ganglionilor mediastinali măriți modifică complet managementul:
Dacă Ganglionii Sunt Confirmați Malign (N+):
- Pentru boala localizată resecabilă (stadiul IB sau superior): Chimioterapie perioperatorie (3 cicluri preoperator + chirurgie + 3 cicluri postoperator) cu regim ECF/ECX este standardul de îngrijire 2, 3
- Chirurgia trebuie să includă: Limfadenectomie D2 extinsă care să cuprindă ganglionii perigastrici și cei de-a lungul ramurilor arteriale celiace, cu minimum 16 ganglioni examinați (optim ≥25) pentru stadializare adecvată 4, 2, 5
- Pentru tumori de joncțiune esogastrică: Gastrectomie totală extinsă transhiatală sau esofagogastrectomie cu limfadenectomie adecvată pentru localizarea tumorii 1
Dacă Ganglionii Indică Boală Metastatică (M1):
- Chimioterapie paliativă sistemică este tratamentul de elecție pentru pacienții cu status de performanță adecvat 2, 3
- Regimul de primă linie: Docetaxel + cisplatin + fluorouracil SAU ECF/ECX 2, 3
- Testarea HER2 este obligatorie: Dacă pozitiv, adăugați trastuzumab la dubletul platină/fluoropirimidină 1, 2, 3
- Chirurgia în stadiul IV este indicată DOAR pentru palierea simptomelor (sângerare, obstrucție), NU pentru rezecție curativă 2, 5
Capcane Comune de Evitat
Erori frecvente care compromit rezultatele:
- NU procedați la chirurgie fără laparoscopie diagnostică în boala potențial resecabilă stadiul IB-III, deoarece imagistica ratează metastazele peritoneale la o proporție semnificativă de pacienți 4, 2, 5
- NU acceptați evaluare limfatică inadecvată (mai puțin de 16 ganglioni examinați), deoarece duce la substadializare și planificare terapeutică suboptimală 4, 2, 5
- NU omiteți CT toracic la pacienții cu tumori de joncțiune esogastrică sau fundice proximale - aceasta este o eroare critică de stadializare 1
- NU dilatați stricturile maligne înainte de EUS decât dacă este absolut necesar, deoarece crește riscul de perforație 1
Algoritm Decizional Structurat
Pașii secvențiali pentru managementul optim:
- Confirmați histologic adenocarcinomul gastric prin biopsii endoscopice multiple (6-8 biopsii) 1
- Stadializați complet: CT toracic/abdominal/pelvin cu contrast + EUS pentru evaluarea profunzimii invaziei 1, 6
- Dacă tumoare de joncțiune esogastrică sau fundică proximală: Evaluare obligatorie a ganglionilor mediastinali prin CT toracic 1
- Dacă ganglioni suspicți: Considerați EUS-FNA pentru confirmare citologică dacă va schimba managementul 1
- Laparoscopie diagnostică cu lavaj peritoneal pentru toate stadiile IB-III înainte de decizia chirurgicală 4, 2, 5
- Discutați în echipă multidisciplinară (chirurg, oncolog medical, radioterapeut, gastroenterolog, radiolog, patolog) înainte de inițierea tratamentului 2, 5
Nuanțe Importante
Diferențe între ghiduri și considerații practice:
- Ghidurile chineze (CSCO) recomandă specific CT toracic pentru evaluarea ganglionilor mediastinali în carcinoamele de joncțiune esogastrică 1, în timp ce ghidurile britanice subliniază importanța EUS pentru stadializarea ganglionilor regionali 1
- Ambele abordări sunt complementare: CT identifică ganglionii mediastinali, iar EUS evaluează mai precis ganglionii perigastrici și profunzimea invaziei tumorale 1
- Sensibilitatea EUS pentru diferențierea T1/2 de T3/4 este 86% cu specificitate 90%, dar este limitată în tumorile stenotice obstructive 1