What is the treatment for acute bronchitis (BRONQUITIS AGUDA) in a patient, considering potential underlying conditions such as asthma or chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?

Tratamiento de la Bronquitis Aguda

La bronquitis aguda NO debe tratarse rutinariamente con antibióticos, ya que es una enfermedad autolimitada de origen viral (89-95% de los casos) que se resuelve con tratamiento sintomático y educación del paciente sobre la duración esperada de la tos (2-3 semanas). 1, 2, 3

Diagnóstico Diferencial Crítico

Antes de diagnosticar bronquitis aguda, debe descartarse neumonía, asma aguda y exacerbación de EPOC 1:

• No diagnosticar bronquitis aguda si hay: frecuencia cardíaca >100 lpm, frecuencia respiratoria >24 rpm, temperatura oral >38°C, o hallazgos de consolidación focal en el examen pulmonar 1
• Considerar tos ferina (pertussis) si la tos persiste >2 semanas con tos paroxística, tos convulsiva o vómitos post-tusígenos 2, 3
• Aproximadamente un tercio de los pacientes diagnosticados con bronquitis aguda en realidad tienen asma no diagnosticada 1

Tratamiento Principal: Manejo Sintomático

Lo que NO debe prescribirse rutinariamente:

• Antibióticos: Solo reducen la tos en aproximadamente medio día mientras exponen al paciente a efectos adversos (náuseas, vómitos, reacciones alérgicas, infección por Clostridium difficile) 1, 2, 3, 4
• Broncodilatadores beta-2 agonistas: No deben usarse rutinariamente en la mayoría de los pacientes 1, 5
• Mucolíticos/expectorantes: No han demostrado eficacia consistente 1
• Corticosteroides inhalados u orales: No están indicados 2, 4
• AINEs a dosis antiinflamatorias: No están recomendados 2

Opciones de Tratamiento Sintomático:

• Antitusígenos (codeína o dextrometorfano): Pueden proporcionar alivio sintomático modesto a corto plazo, especialmente cuando la tos seca es molesta y perturba el sueño 1, 2
• Broncodilatadores beta-2 agonistas: Solo en pacientes adultos selectos con sibilancias acompañando la tos 1, 2
• Medidas de bajo costo: Eliminación de irritantes ambientales y humidificación del aire 2

Educación del Paciente (Componente Esencial)

• Informar que la tos típicamente dura 10-14 días después de la consulta, incluso sin antibióticos 2, 3, 4
• Referirse a la condición como "resfriado de pecho" en lugar de "bronquitis" para reducir la expectativa de antibióticos 2, 3, 4
• Explicar que la satisfacción del paciente depende más de la comunicación médico-paciente que de la prescripción de antibióticos 2
• Discutir los riesgos del uso innecesario de antibióticos: efectos secundarios y contribución a la resistencia bacteriana 2

Excepción Importante: Tos Ferina (Pertussis)

Si se confirma o sospecha fuertemente tos ferina, prescribir un antibiótico macrólido (eritromicina o azitromicina) 1, 2, 6:

• Aislar al paciente durante 5 días desde el inicio del tratamiento 1, 2
• El tratamiento temprano (primeras semanas) disminuye los paroxismos de tos y previene la propagación de la enfermedad 1, 2
• El tratamiento más allá de este período es poco probable que responda 1

Consideraciones Especiales: Pacientes con Comorbilidades

Pacientes con EPOC o Enfermedad Pulmonar Subyacente:

Estos pacientes NO están incluidos en las recomendaciones estándar de bronquitis aguda no complicada 1:

• Ipratropio bromuro es la terapia de primera línea para mejorar la tos en pacientes con EPOC estable y bronquitis crónica (36 μg, 2 inhalaciones, cuatro veces al día) 7
• Para exacerbaciones agudas de bronquitis crónica: considerar antibióticos si el paciente tiene al menos un síntoma clave (aumento de disnea, volumen de esputo o purulencia del esputo) y factores de riesgo 7, 8
• Antibióticos recomendados para exacerbaciones moderadas: macrólido más nuevo, cefalosporina de espectro extendido o doxiciclina 7, 8
• Para exacerbaciones graves: amoxicilina/clavulanato en dosis altas o fluoroquinolona respiratoria 7, 8

Pacientes de Alto Riesgo:

Pacientes ancianos (>75 años), inmunocomprometidos, o con insuficiencia cardíaca, diabetes insulinodependiente pueden requerir antibióticos 2:

• Considerar antibióticos si la fiebre persiste >3 días, sugiriendo sobreinfección bacteriana 2
• Doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 7-10 días como opción de primera línea 2
• Amoxicilina/clavulanato 625 mg tres veces al día durante 14 días para exacerbaciones graves 2

Algoritmo de Manejo Clínico

1. Descartar neumonía: Evaluar signos vitales y examen pulmonar 1
2. Descartar asma/EPOC: Especialmente si hay episodios recurrentes 1
3. Si bronquitis aguda no complicada confirmada:
   • Educación sobre duración esperada (2-3 semanas) 2, 4
   • Tratamiento sintomático según necesidad 1, 2
   • NO antibióticos 1, 2
4. Reevaluar si:
   • Fiebre persiste >3 días (considerar sobreinfección bacteriana o neumonía) 2
   • Tos persiste >3 semanas (considerar otros diagnósticos: asma, EPOC, tos ferina, reflujo gastroesofágico) 1

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir infección bacteriana basándose solo en el color o purulencia del esputo (ocurre en 89-95% de casos virales) 2
• No prescribir antibióticos por la duración de la tos sola, ya que la tos viral dura normalmente 10-14 días 2
• No usar broncodilatadores beta-2 agonistas en pacientes sin sibilancias o evidencia de restricción del flujo aéreo 1, 5
• En pacientes ancianos con cardiopatía isquémica: evitar dosis altas de beta-agonistas sin monitoreo cardíaco 9