Traitement de la surinfection bactérienne de la grippe
Pour une surinfection bactérienne après la grippe, le traitement antibiotique de première ligne est la co-amoxiclav (amoxicilline-clavulanate) ou la doxycycline, qui doivent couvrir les pathogènes les plus fréquents : Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus et Haemophilus influenzae. 1
Antibiotiques de première ligne pour les adultes
Le choix préféré est :
- Doxycycline : 200 mg en dose de charge, puis 100 mg une fois par jour par voie orale pendant 7 jours 1
- OU Co-amoxiclav : 625 mg trois fois par jour par voie orale pendant 7 jours 1
Alternative pour les patients intolérants aux pénicillines ou aux tétracyclines :
- Macrolide : érythromycine 500 mg quatre fois par jour OU clarithromycine 500 mg deux fois par jour par voie orale 1
La British Thoracic Society et la British Infection Society recommandent ces régimes car ils assurent une couverture adéquate contre S. aureus, pathogène particulièrement important dans les surinfections grippales, en plus de S. pneumoniae et H. influenzae 1, 2.
Antibiotiques pour les enfants
Pour les enfants de moins de 12 ans :
- Co-amoxiclav est le médicament de choix 1
- Clarithromycine ou céfuroxime pour les enfants allergiques à la pénicilline 1
Pour les enfants de plus de 12 ans :
- Doxycycline peut être utilisée comme alternative 1
Les enfants doivent recevoir des antibiotiques s'ils présentent des difficultés respiratoires, une otalgie sévère, des vomissements pendant plus de 24 heures, ou une somnolence 1.
Pneumonie sévère nécessitant une hospitalisation
Pour les patients hospitalisés avec pneumonie sévère (score CURB-65 ≥3 ou infiltrats bilatéraux) :
- Traitement combiné intraveineux immédiat : co-amoxiclav IV OU céphalosporine de 2ème/3ème génération (céfuroxime ou céfotaxime) PLUS un macrolide (clarithromycine ou érythromycine) 1, 2, 3
- Les antibiotiques doivent être administrés dans les 4 heures suivant l'admission 2
Cette combinaison offre une double couverture contre les pathogènes probables et inclut une couverture contre les pathogènes atypiques comme Legionella, qui peut être difficile à distinguer cliniquement 1.
Durée du traitement antibiotique
- Pneumonie non sévère et non compliquée : 7 jours 1, 2
- Pneumonie sévère sans identification microbiologique : 10 jours 2
- Infection confirmée ou suspectée à S. aureus ou bacilles Gram négatifs : 14-21 jours 2
Passage de la voie intraveineuse à la voie orale
Critères pour passer aux antibiotiques oraux :
- Amélioration clinique évidente 1, 2
- Température normale pendant 24 heures 1, 2
- Absence de contre-indication à la voie orale 1, 2
Considérations importantes et pièges à éviter
Éviter la prescription inappropriée d'antibiotiques :
- Ne pas prescrire d'antibiotiques pour la grippe non compliquée sans signes de surinfection bactérienne 4
- Les antibiotiques pendant l'infection grippale sans surinfection bactérienne peuvent augmenter les éosinophiles pulmonaires et altérer l'immunité, augmentant paradoxalement le risque de surinfection bactérienne secondaire 5
Signes cliniques de surinfection bactérienne nécessitant des antibiotiques :
- Aggravation des symptômes après amélioration initiale 2
- Fièvre récurrente 2
- Dyspnée croissante 2
- Signes bilatéraux à l'auscultation pulmonaire 1
- Expectoration purulente ou hémoptoïque 2
Couverture du SARM :
- Envisager une couverture anti-SARM (vancomycine) chez les patients hospitalisés récemment, ceux présentant une pneumonie nécrosante, un choc, ou ne répondant pas au traitement empirique 1, 3
Pathogènes les plus fréquents par ordre de fréquence :
La co-amoxiclav et la doxycycline restent les choix préférés car ils couvrent efficacement ces trois pathogènes, avec une attention particulière à S. aureus qui est particulièrement virulent dans le contexte de la grippe 1, 2.