What is the recommended treatment for a patient with severe anxious depressive disorder, considering their overall health and potential interactions with other medications?

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Tratamiento del Trastorno Ansioso Depresivo Severo

Para pacientes adultos con trastorno ansioso depresivo severo, se recomienda iniciar tratamiento combinado con terapia cognitivo-conductual (TCC) más un ISRS (preferentemente sertralina, escitalopram o fluoxetina), ya que la terapia combinada es superior al monotratamiento en presentaciones severas. 1, 2

Estrategia de Primera Línea

Tratamiento Combinado (TCC + Farmacoterapia)

  • La terapia combinada (TCC más ISRS) debe ofrecerse preferentemente sobre el monotratamiento en pacientes con ansiedad y depresión comórbidas, especialmente en presentaciones severas 1, 2
  • Los estudios demuestran que la combinación mejora significativamente la ansiedad primaria, la función global, la respuesta al tratamiento y las tasas de remisión comparado con monoterapia 1
  • La respuesta inicial al tratamiento es el predictor más fuerte del resultado a largo plazo, lo que justifica el uso agresivo de terapia combinada desde el inicio 1

Selección del ISRS

Sertralina es la opción preferida como primera línea por su perfil de eficacia y tolerabilidad 2, 3:

  • Iniciar con 25 mg diarios como "dosis de prueba" durante 2-3 días si hay ansiedad severa basal, ya que los ISRS pueden causar ansiedad o agitación inicial 1, 2
  • Aumentar a 50 mg diarios después de la dosis de prueba 2
  • Titular en incrementos de 50 mg cada 1-2 semanas según tolerancia y respuesta, hasta un máximo de 200 mg diarios 1, 2
  • La sertralina reduce la ansiedad en 55% y la depresión en 60% en trastornos mixtos ansiosos-depresivos 3

Alternativas equivalentes incluyen:

  • Escitalopram o citalopram: tienen las menores interacciones medicamentosas (menor efecto sobre CYP450) 2
  • Fluoxetina: única opción aprobada para depresión pediátrica si el paciente es adolescente, pero requiere intervalos de titulación más largos (3-4 semanas) por su vida media prolongada 2

Consideraciones para Presentaciones Severas

Titulación Más Rápida

  • En presentaciones severas, la titulación puede ser más rápida que en ansiedad leve-moderada, aunque no está claro que dosis mayores produzcan mayor respuesta 1
  • Las dosis más altas pueden asociarse con más efectos adversos sin beneficio adicional 1
  • Permitir 6-8 semanas para un ensayo adecuado, incluyendo al menos 2 semanas en la dosis máxima tolerada 2

Monitoreo Crítico de Seguridad

  • Evaluar ideación suicida estrechamente, especialmente en las primeras 1-2 semanas después del inicio o cambios de dosis, ya que todos los ISRS tienen advertencias de caja negra de la FDA para suicidabilidad emergente del tratamiento 2
  • Evaluar respuesta al tratamiento, efectos secundarios y satisfacción del paciente a las 4 y 8 semanas 1, 2
  • Usar escalas estandarizadas validadas para monitorear respuesta (pre-tratamiento, 4 semanas, 8 semanas, fin del tratamiento) 1

Ajustes si Respuesta Inadecuada a las 8 Semanas

Si hay poca mejoría después de 8 semanas a pesar de buena adherencia, ajustar el régimen: 1

Estrategias de Cambio

  • Cambiar a otro ISRS (escitalopram, fluoxetina) o IRSN (venlafaxina): uno de cada cuatro pacientes logra remisión después de cambiar medicamentos 1, 2
  • Venlafaxina puede tener tasas de respuesta estadísticamente mejores que fluoxetina específicamente para depresión con síntomas prominentes de ansiedad 2
  • No hay diferencias significativas en eficacia entre diferentes estrategias de cambio (bupropión SR, escitalopram, duloxetina, sertralina, venlafaxina) 1

Estrategias de Aumento

  • Agregar TCC a la farmacoterapia si no se inició desde el principio 1, 2
  • Considerar aumento con bupropión SR o aripiprazol, aunque la evidencia es limitada 1
  • Las estrategias de aumento con bupropión SR, buspirona o terapia cognitiva muestran eficacia similar 1

Duración del Tratamiento

  • Continuar el ISRS durante 4-9 meses después de una respuesta satisfactoria para el primer episodio de depresión mayor 2
  • Duración más prolongada (≥1 año) para pacientes con episodios recurrentes para reducir el riesgo de recaída 2
  • El metaanálisis de 31 ensayos respalda la terapia de continuación para reducir el riesgo de recaída 2

Trampas Comunes a Evitar

  • No discontinuar prematuramente: la respuesta completa puede tomar 6-8 semanas; la respuesta parcial a las 4 semanas justifica continuar el tratamiento, no cambiar 2
  • No suspender abruptamente: la sertralina puede causar síndrome de discontinuación con mareos, náuseas y alteraciones sensorias—reducir gradualmente al suspender 1, 2
  • No combinar con IMAOs: riesgo de síndrome serotoninérgico 2
  • Aproximadamente 38% de los pacientes no logran respuesta durante 6-12 semanas, y 54% no logran remisión, por lo que tener estrategias de segunda línea preparadas es esencial 2

Consideraciones Especiales

  • En pacientes sin acceso a TCC, ofrecer farmacoterapia como primera línea es apropiado 1, 2
  • Los pacientes con síntomas severos o características psicóticas deben recibir farmacoterapia, potencialmente con aumento antipsicótico 1
  • Los antidepresivos muestran mayor beneficio en depresión severa comparado con depresión leve-moderada versus placebo 2
  • Proporcionar información culturalmente apropiada y lingüísticamente adecuada sobre la frecuencia de depresión/ansiedad, síntomas, signos de empeoramiento e información de contacto del equipo médico 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Serotonin Modulators for Depression and Anxiety

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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