Diagnóstico de la Enfermedad de Cushing
Enfoque Diagnóstico Inicial
El diagnóstico de la enfermedad de Cushing requiere primero excluir el uso de corticosteroides exógenos, seguido de 2-3 pruebas de tamizaje: cortisol libre urinario de 24 horas, cortisol salival nocturno, y/o prueba de supresión con dexametasona de 1 mg. 1, 2, 3
Pruebas de Tamizaje Recomendadas
Prueba de supresión con dexametasona de 1 mg nocturna: La falta de supresión del cortisol matutino (<1.8 μg/dL o <50 nmol/L) después de administrar 1 mg de dexametasona a la medianoche confirma hipercortisolismo 1, 3, 4
Cortisol libre urinario de 24 horas: Confirma la producción excesiva de cortisol cuando está elevado 5, 2, 3
Cortisol salival nocturno: Pérdida del ritmo circadiano normal del cortisol; valores elevados sugieren hipercortisolismo 1, 3, 4
Análisis de cortisol/cortisona en cabello: Útil para evaluar la exposición prolongada a glucocorticoides y detectar períodos transitorios de hipercortisolismo como en el síndrome de Cushing cíclico 3
Características Clínicas a Buscar
Los signos clásicos incluyen 6, 7, 2:
- Cambios cutáneos: Pletora facial, equimosis fácil, estrías púrpuras, piel frágil
- Redistribución de grasa: Aumento de peso con obesidad central, joroba de búfalo, grasa supraclavicular
- Manifestaciones metabólicas: Hiperglucemia, intolerancia a la glucosa, hipertensión (presente en >80% de casos)
- Catabolismo proteico: Debilidad muscular proximal, miopatía
- Otros: Irregularidades menstruales, hirsutismo, trastornos del estado de ánimo
Diferenciación de la Causa del Hipercortisolismo
Medición de ACTH Plasmática
Una vez confirmado el hipercortisolismo endógeno, medir ACTH plasmática para diferenciar entre causas dependientes de ACTH (60-85%) versus independientes de ACTH (15-20%). 5, 2, 3
- ACTH suprimida: Sugiere fuente adrenal (adenoma o carcinoma adrenal) 5, 2
- ACTH normal-alta o elevada: Indica enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario) o síndrome de ACTH ectópico 5, 2, 3
Estudios de Imagen
- Resonancia magnética hipofisaria: Para localizar adenomas hipofisarios en enfermedad de Cushing 5, 2, 3
- TC/RM adrenal: Para identificar adenomas o carcinomas adrenales 5, 2
- Imagen corporal total: Para buscar tumores ectópicos productores de ACTH 5, 2
Pruebas Dinámicas Adicionales
Muestreo bilateral del seno petroso inferior: Considerado el estándar de oro para establecer el origen de la secreción de ACTH cuando los estudios clínicos, bioquímicos o radiológicos son discordantes o equívocos 3, 4
Prueba de CRH: Los pacientes con enfermedad de Cushing generalmente responden a la prueba de CRH 4
Supresión con dexametasona a dosis altas: Los pacientes con enfermedad de Cushing típicamente responden a la retroalimentación con glucocorticoides a dosis altas 4
Consideraciones Diagnósticas Importantes
Pseudo-Cushing
El diagnóstico puede ser muy desafiante porque muchas características clínicas se superponen con condiciones comunes en la población general (obesidad, síndrome metabólico, diabetes, hipertensión) 3, 4. La interpretación de resultados puede ser difícil debido a características individuales del paciente y requiere conocimiento de las limitaciones de las pruebas 3.
Prevalencia en Hipertensión Resistente
Aunque la hipertensión es común (>80%) en pacientes con síndrome de Cushing, el síndrome de Cushing es una causa poco frecuente de hipertensión resistente. En un estudio de 423 individuos con hipertensión resistente, no se encontraron casos evidentes de síndrome de Cushing 6.
Síndrome de Cushing Cíclico
Algunos pacientes presentan períodos transitorios de hipercortisolismo, lo que hace el diagnóstico particularmente difícil. El análisis de cortisol en cabello puede ser útil en estos casos 3.
Trampa Diagnóstica Crítica
Siempre excluir primero el uso de corticosteroides exógenos (la causa más frecuente de síndrome de Cushing) antes de proceder con estudios extensos para hipercortisolismo endógeno. 2, 3 Esto incluye corticosteroides tópicos, inhalados, intraarticulares y sistémicos.