Prise en charge d'une fracture comminutive non déplacée du scaphoïde distal et latéral
Pour une fracture comminutive non déplacée du scaphoïde avec alignement anatomique préservé, je recommande l'immobilisation par attelle courte incluant le pouce (short arm-thumb spica cast) pendant 8 à 12 semaines avec surveillance radiographique rapprochée, bien que la fixation chirurgicale percutanée soit une option valable pour éviter l'immobilisation prolongée. 1, 2
Justification de l'approche conservatrice
- Les fractures du scaphoïde non déplacées et stables peuvent être traitées de manière non chirurgicale avec un taux d'union élevé si le traitement est initié rapidement. 1, 2
- L'immobilisation par attelle courte incluant le pouce (short arm-thumb spica cast) est le traitement standard pour les fractures stables du scaphoïde. 1, 3
- La position optimale du poignet est en flexion palmaire avec déviation radiale, ce qui a démontré un taux d'union de 100% sans malunion dans les études. 3
Considérations spécifiques pour les fractures comminutives
Attention particulière requise: Bien que votre fracture soit actuellement non déplacée, le caractère comminutif augmente le risque de déplacement secondaire et de pseudarthrose. 4, 5
- Les fractures comminutives du scaphoïde présentent un risque plus élevé de complications en raison de la vascularisation précaire et des multiples fragments osseux. 4
- Une surveillance radiographique stricte est impérative à 1-2 semaines, puis à 3 semaines pour détecter tout déplacement secondaire. 6
Option chirurgicale à considérer
La fixation chirurgicale percutanée par vis est une alternative valable pour éviter l'immobilisation prolongée, particulièrement si le patient est jeune, actif, ou souhaite un retour rapide aux activités. 1, 5, 2
- La fixation interne des fractures minimalement déplacées du scaphoïde est devenue populaire pour éviter les complications de l'immobilisation prolongée (atrophie musculaire, contracture articulaire, ostéopénie). 5
- La fixation chirurgicale permet une mobilisation précoce et un retour plus rapide aux activités. 1
Protocole de surveillance
Immobilisation conservatrice:
- Durée: 8 à 12 semaines minimum ou jusqu'à l'union radiographique complète. 3
- Radiographies de contrôle: À 1-2 semaines, 3 semaines, 6 semaines, puis mensuellement jusqu'à l'union. 6
- Mobilisation des doigts: Exercices actifs immédiats des doigts pour prévenir la raideur, qui ne compromet pas la stabilité de la fracture. 7, 6
Critères nécessitant une conversion chirurgicale:
- Déplacement >1 mm des fragments lors du suivi. 3
- Perte de l'alignement anatomique. 3
- Absence d'union radiographique après 4 mois d'immobilisation. 3
Pièges à éviter
- Ne jamais restreindre la mobilité des doigts pendant l'immobilisation, car la raideur digitale est l'une des complications les plus invalidantes. 7, 6
- Ne pas sous-estimer le risque de pseudarthrose: Les fractures du scaphoïde ont un taux de non-union de 5 à 15%, même avec un traitement approprié. 4
- Surveillance insuffisante: Les fractures initialement non déplacées peuvent se déplacer pendant la guérison, nécessitant une surveillance radiographique rapprochée. 7
- Immobilisation inadéquate: Une attelle qui n'inclut pas le pouce ou qui permet une mobilité excessive du scaphoïde compromet la guérison. 1
Facteurs pronostiques défavorables
La localisation distale et latérale de votre fracture est généralement de meilleur pronostic que les fractures du pôle proximal, mais le caractère comminutif nécessite une vigilance accrue. 4, 5