Tratamiento de Primera Línea de Sinusitis en Alergia a Penicilina
Para pacientes con sinusitis bacteriana aguda y alergia a penicilina, las cefalosporinas de segunda o tercera generación (cefuroxima, cefpodoxima, cefdinir) son el tratamiento de primera línea para enfermedad leve a moderada con reacciones no anafilácticas, mientras que las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacina, moxifloxacina) se reservan para enfermedad moderada-severa o alergia anafiláctica verdadera. 1, 2
Clasificar el Tipo de Alergia Primero
El primer paso crítico es determinar si el paciente tiene una reacción de hipersensibilidad Tipo I (anafilaxia) versus una reacción no-Tipo I (erupción cutánea, reacciones leves). 2
- Para alergia no-Tipo I (erupción, reacciones leves): Las cefalosporinas son seguras de usar, con riesgo de reactividad cruzada negligible. 1, 2
- Para alergia Tipo I (anafilaxia): Evitar todos los beta-lactámicos incluyendo cefalosporinas, con riesgo de reactividad cruzada de 1-10%. 2
Algoritmo de Tratamiento Según Severidad y Tipo de Alergia
Enfermedad Leve sin Antibióticos Recientes + Alergia No-Anafiláctica
Primera opción: Cefalosporinas de segunda o tercera generación por 10-14 días 1, 2
- Cefuroxima axetil (cefalosporina de segunda generación): Opción preferida para pacientes alérgicos a penicilina 3, 1
- Cefpodoxima proxetil (tercera generación): Actividad superior contra H. influenzae 1, 2
- Cefdinir (tercera generación): Excelente cobertura con dosificación conveniente 1, 2
Las cefalosporinas de segunda y tercera generación proporcionan cobertura adecuada contra Streptococcus pneumoniae (incluyendo cepas resistentes a penicilina), Haemophilus influenzae productores de beta-lactamasa, y Moraxella catarrhalis. 1, 4
Enfermedad Moderada-Severa o Alergia Anafiláctica Verdadera
Primera opción: Fluoroquinolonas respiratorias por 10-14 días 1, 2
- Levofloxacina 500-750 mg una vez al día: Eficacia clínica predicha de 90-92% 1, 5
- Moxifloxacina 400 mg una vez al día: Cobertura equivalente 1
Las fluoroquinolonas proporcionan excelente cobertura contra S. pneumoniae multirresistente (MDRSP), H. influenzae productores de beta-lactamasa, y M. catarrhalis. 1, 5
Opciones Alternativas (Menos Preferidas)
Doxiciclina 100 mg dos veces al día por 10 días puede usarse como alternativa, pero tiene una tasa de fracaso bacteriológico predicha de 20-25% debido a actividad limitada contra H. influenzae. 1, 2 La doxiciclina proporciona cobertura adecuada contra neumococos susceptibles a penicilina pero tiene limitaciones farmacocinéticas contra H. influenzae. 1
Antibióticos que NUNCA Deben Usarse
- Azitromicina y otros macrólidos: Contraindicados como terapia de primera línea debido a tasas de resistencia de 20-25% para S. pneumoniae y H. influenzae. 3, 1, 2
- Trimetoprima-sulfametoxazol: Tasas de resistencia similares de 20-25%, además de contraindicado si hay alergia a sulfonamidas. 1, 2
- Cefalexina (cefalosporina de primera generación): Cobertura inadecuada contra H. influenzae, con casi 50% de cepas productoras de beta-lactamasa. 1
- Cefixima y ceftibuten como monoterapia: Actividad pobre contra S. pneumoniae resistente a penicilina. 2
Duración del Tratamiento y Reevaluación
- Duración estándar: 10-14 días o hasta que el paciente esté libre de síntomas por 7 días. 1, 2, 6
- Reevaluar a las 72 horas: Si no hay mejoría, considerar cambiar antibiótico o reevaluar diagnóstico. 1, 2
- Reevaluar a los 7 días: Confirmar diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda si los síntomas persisten o empeoran. 1
Terapias Adyuvantes Recomendadas
- Corticosteroides intranasales: Fuertemente recomendados como adyuvante para reducir inflamación y mejorar resolución de síntomas (mometasona, fluticasona, budesonida dos veces al día). 1, 2
- Irrigación salina nasal: Proporciona alivio sintomático y remueve moco. 1
- Analgésicos: Acetaminofén o ibuprofeno para dolor y fiebre. 1
- Descongestionantes: Uso a corto plazo para mejorar permeabilidad ostial. 2
Consideraciones Pediátricas
- Para niños con alergia no-anafiláctica a penicilina: Cefpodoxima proxetil o cefdinir son apropiados. 1, 2
- Para niños con alergia anafiláctica: Evitar cefalosporinas; levofloxacina puede considerarse para enfermedad severa, aunque las fluoroquinolonas generalmente se evitan en niños cuando es posible. 2
- Para enfermedad severa en niños que no toleran medicación oral: Ceftriaxona 50 mg/kg/día por 5 días (parenteral). 1, 2
Errores Críticos a Evitar
- No usar fluoroquinolonas como terapia de rutina de primera línea en pacientes sin alergias severas—reservarlas para fracasos de tratamiento o enfermedad moderada-severa para prevenir desarrollo de resistencia. 1, 2
- No prescribir antibióticos para síntomas que duran menos de 10 días a menos que haya síntomas severos presentes (fiebre ≥39°C con descarga purulenta por ≥3 días consecutivos). 1
- No continuar terapia inefectiva más allá de 72 horas sin reevaluar—esto retrasa cambios necesarios en terapia antibiótica. 1, 6
- No usar clindamicina como monoterapia para sinusitis—carece de actividad contra H. influenzae y M. catarrhalis, resultando en fracaso de tratamiento en 30-40% de casos. 1
Cuándo Referir o Escalar Tratamiento
Referir a otorrinolaringología o considerar escalamiento si: 1, 2
- Sin mejoría después de 7 días de terapia de segunda línea apropiada
- Síntomas que empeoran en cualquier momento
- Complicaciones sospechadas (celulitis orbitaria, meningitis, absceso)
- Sinusitis recurrente (≥3 episodios por año)
- Necesidad de aspiración/cultivo sinusal en pacientes inmunocomprometidos