Prise en charge des symptômes grippaux avec expectorations vertes
Pour un patient présentant des symptômes grippaux avec expectorations vertes, initiez immédiatement un traitement antibiotique empirique avec co-amoxiclav (ou doxycycline si intolérance aux bêta-lactames) en plus de l'oseltamivir si le patient se présente dans les 48 heures suivant le début des symptômes, car les expectorations purulentes vertes indiquent une pneumonie bactérienne secondaire nécessitant une couverture antibiotique. 1, 2
Évaluation initiale de la gravité
- Calculez le score CURB-65 pour stratifier la sévérité de la pneumonie : Confusion, Urée >7 mmol/L, Fréquence Respiratoire ≥30/min, Pression artérielle (PAS <90 ou PAD ≤60 mmHg), Âge ≥65 ans 1, 3
- Mesurez la saturation en oxygène immédiatement et maintenez SpO2 ≥92% 1, 3
- Obtenez une radiographie thoracique chez tous les patients hospitalisés pour identifier une pneumonie et son étendue 1
- Vérifiez les signes vitaux : température, fréquence respiratoire, pouls, pression artérielle, état mental au moins deux fois par jour 1, 3
Signification clinique des expectorations vertes
Les expectorations vertes ou jaunâtres indiquent une infection bactérienne avec une sensibilité de 79% et une spécificité de 46% pour une infection bactérienne prouvée microbiologiquement. 4 Dans le contexte de la BPCO, les expectorations purulentes vertes ont une sensibilité de 94,4% et une spécificité de 77% pour une charge bactérienne élevée, justifiant clairement l'antibiothérapie. 5 Les pathogènes les plus probables dans la pneumonie liée à la grippe sont S. pneumoniae, S. aureus et H. influenzae. 1
Traitement antiviral
- Débutez l'oseltamivir 75 mg par voie orale deux fois par jour pendant 5 jours si TOUS les critères suivants sont remplis : présentation dans les 48 heures suivant le début des symptômes, fièvre présente, et maladie grippale aiguë 2, 3, 6
- Réduisez la dose de 50% si la clairance de la créatinine est <30 mL/minute 2
- Le bénéfice est maximal lorsque le traitement est initié dans les 24 heures suivant le début des symptômes 6
Antibiothérapie selon la sévérité
Pneumonie non sévère (CURB-65 score 0,1 ou 2)
- Co-amoxiclav en première ligne par voie orale car il couvre S. pneumoniae, S. aureus et H. influenzae 1, 2
- Doxycycline comme alternative pour les patients intolérants aux bêta-lactames 2
- Évitez les macrolides en première intention en raison des préoccupations de résistance antimicrobienne et de la couverture inférieure de H. influenzae 2
Pneumonie sévère (CURB-65 score 3,4 ou 5 OU modifications bilatérales à la radiographie)
- Antibiotiques IV : co-amoxiclav ou céphalosporine de 2ème/3ème génération 1, 3
- Hémocultures avant l'antibiothérapie 1
- Antigène urinaire pneumococcique (20 ml d'urine) 1
- Coloration de Gram et culture des expectorations si le patient peut expectorer des échantillons purulents et n'a pas reçu d'antibiotiques préalables 1
- Considérez la couverture de S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) car il s'agit d'une cause importante de pneumonie bactérienne secondaire avec une mortalité élevée pendant la saison grippale 7
Investigations microbiologiques
En début de pandémie (niveaux d'alerte 1,2,3)
- Écouvillons nasaux et pharyngés dans un milieu de transport viral pour tous les patients 1
- Sérologie si la présentation est >7 jours après le début : sérum "aigu" et "convalescent" après un intervalle d'au moins 7 jours 1
Pandémie établie (niveau d'alerte 4)
- Virologie non recommandée en routine ; le diagnostic repose sur les critères cliniques 1
- Examens bactériologiques guidés par la sévérité comme décrit ci-dessus 1
Oxygénothérapie
- Maintenez SpO2 ≥92% avec une surveillance continue des saturations en oxygène et de la concentration d'oxygène inspiré 1, 3
- Des concentrations élevées d'oxygène peuvent être administrées en toute sécurité dans la pneumonie grippale non compliquée 1, 3
- Pour les patients BPCO connus avec rétention potentielle de CO2, commencez avec de l'oxygène contrôlé et ajustez selon les mesures répétées des gaz du sang artériel 1, 2
Critères de transfert en USI/USC
Transférez en soins intensifs si : 3
- Incapacité à maintenir SpO2 >92% malgré FiO2 >60%
- Détresse respiratoire sévère avec PaCO2 >6,5 kPa
- Choc ou instabilité hémodynamique
- Altération de l'état mental/encéphalopathie
Critères de sortie hospitalière
NE PAS sortir si ≥2 des éléments suivants sont présents : 1, 3
- Température >37,8°C
- Fréquence cardiaque >100/min
- Fréquence respiratoire >24/min
- Pression artérielle systolique <90 mmHg
- Saturation en oxygène <90%
- Incapacité à maintenir l'apport oral
- État mental anormal
Suivi après la sortie
- Radiographie thoracique de contrôle à 6 semaines si les symptômes ou signes respiratoires persistent, particulièrement chez les fumeurs et les patients >50 ans 1, 8
- Envisagez un scanner thoracique et une bronchoscopie si la radiographie thoracique reste anormale au suivi 1
- Revue clinique dans les 24 heures pour les patients avec complications significatives ou aggravation de maladie sous-jacente 8
Pièges courants à éviter
- Ne pas traiter les expectorations vertes comme une simple infection virale : elles indiquent une surinfection bactérienne nécessitant des antibiotiques 4, 5
- Ne pas retarder les antibiotiques en attendant les résultats de culture chez les patients avec pneumonie sévère 1
- Ne pas négliger la couverture de S. aureus pendant la saison grippale, car la pneumonie staphylococcique secondaire a une mortalité élevée (47% vs 16% pour les pneumonies non staphylococciques) 1, 7
- Ne pas administrer d'oseltamivir au-delà de 48 heures après le début des symptômes sauf en cas de maladie sévère nécessitant une hospitalisation 6