Ecocardiograma de Estrés Farmacológico en Angina Inestable
No, el ecocardiograma de estrés farmacológico está contraindicado en pacientes con angina inestable de alto riesgo o que no se han estabilizado clínicamente. 1, 2
Contraindicaciones Absolutas
La angina inestable activa representa una contraindicación explícita para todas las formas de pruebas de estrés, incluyendo las pruebas farmacológicas. 1, 2 Específicamente:
- Pacientes de alto riesgo con dolor isquémico persistente, cambios del segmento ST, biomarcadores cardíacos elevados, o síntomas de insuficiencia cardíaca no deben someterse a pruebas de estrés. 1
- Pacientes que no responden a terapia médica intensiva deben proceder directamente a angiografía sin estratificación de riesgo no invasiva. 3
- El síndrome coronario agudo activo es una contraindicación absoluta para todas las modalidades de pruebas de estrés. 1
Estratificación de Riesgo Obligatoria
Antes de considerar cualquier prueba de estrés, los pacientes con angina inestable deben ser categorizados en grupos de bajo, intermedio o alto riesgo basándose en: 3, 1
Características de alto riesgo que contraindican pruebas de estrés:
- Angina en reposo prolongada (>20 minutos) 3
- Cambios transitorios del segmento ST >0.05 mV durante el dolor 3
- Edema pulmonar relacionado con isquemia 3
- Nuevo soplo de regurgitación mitral o S3 3
- Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, bradicardia, taquicardia) 3
- Troponina elevada (>0.1 mg/mL) 3
Cuándo SÍ Se Puede Realizar (Pacientes Estabilizados)
El ecocardiograma de estrés farmacológico solo puede realizarse en pacientes con angina inestable de bajo o intermedio riesgo que se han estabilizado clínicamente, siguiendo estos criterios estrictos: 3, 1
Pacientes de Bajo Riesgo:
- Deben estar libres de síntomas isquémicos activos o insuficiencia cardíaca por un mínimo de 8-12 horas antes de la prueba. 3, 1
- La prueba debe realizarse dentro de las 72 horas de presentación si se evalúan ambulatoriamente. 3
- Incluye pacientes con angina de inicio reciente o progresiva provocada por caminar una cuadra o subir un piso de escaleras. 3
Pacientes de Riesgo Intermedio:
- Deben estar libres de isquemia en reposo o con actividad de bajo nivel por un mínimo de 2-3 días antes de realizar la prueba. 3
- Pueden ser evaluados más temprano como parte de un protocolo cuidadosamente estructurado de manejo de dolor torácico. 3
Indicaciones Específicas para Modalidad Farmacológica
El estrés farmacológico con imagen (ecocardiografía o perfusión nuclear) está indicado cuando: 3, 1, 2
- El paciente tiene limitaciones físicas que impiden ejercicio adecuado (artritis, amputación, enfermedad vascular periférica severa, EPOC severa, debilidad general). 3, 1
- El paciente tiene ECG basal no interpretable (bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izquierda, depresión del ST >0.10 mV, ritmo de marcapasos, preexcitación, efecto de digoxina). 3, 2
Evidencia de Seguridad Limitada
La evidencia disponible es escasa pero sugiere que en pacientes apropiadamente seleccionados y estabilizados, las pruebas de estrés pueden realizarse con riesgo aceptable. 3 Una revisión encontró una tasa de muerte o infarto de solo 0.5% dentro de las 24 horas posteriores a la prueba de ejercicio en 632 pacientes con angina inestable estabilizada. 3
Errores Comunes a Evitar
- No realizar estratificación de riesgo adecuada antes de ordenar la prueba. 1
- Ordenar pruebas de estrés demasiado temprano en pacientes que no han cumplido los períodos mínimos libres de síntomas. 3, 1
- No reconocer características de alto riesgo que requieren cateterización directa en lugar de pruebas no invasivas. 3
- Usar prueba de ejercicio estándar cuando está indicada una modalidad con imagen debido a limitaciones físicas o ECG basal anormal. 3, 2