Ecocardiograma de Estrés Farmacológico en Angina Inestable
No se debe realizar un ecocardiograma de estrés farmacológico en pacientes con angina inestable activa o de alto riesgo; sin embargo, puede realizarse de manera segura en pacientes de bajo a riesgo intermedio que han sido estabilizados clínicamente y permanecen libres de síntomas isquémicos por al menos 8-12 horas. 1
Contraindicaciones Absolutas
El síndrome coronario agudo activo es una contraindicación explícita para todas las formas de pruebas de estrés, incluyendo las pruebas de estrés farmacológico. 1 Las siguientes características contraindican específicamente la realización de cualquier prueba de estrés:
- Angina en reposo prolongada (>20 minutos) 1
- Cambios transitorios del segmento ST >0.05 mV durante el dolor 1
- Edema pulmonar relacionado con isquemia 1
- Nuevo soplo de regurgitación mitral o tercer ruido cardíaco (S3) 1
- Inestabilidad hemodinámica 1
- Troponina elevada (>0.1 mg/mL) 1
- Síntomas de insuficiencia cardíaca 1
Los pacientes con angina inestable de alto riesgo que no responden a terapia médica intensiva deben proceder directamente a angiografía sin estratificación de riesgo no invasiva. 1
Criterios de Estabilización para Pacientes de Bajo Riesgo
Para pacientes de bajo riesgo, el ecocardiograma de estrés farmacológico puede realizarse cuando:
- Han permanecido libres de síntomas isquémicos o de insuficiencia cardíaca por un mínimo de 8-12 horas 1, 2
- La prueba debe realizarse dentro de las 72 horas de presentación si se evalúan ambulatoriamente 2
- Presentan ECG normal y biomarcadores cardíacos negativos 2
Criterios de Estabilización para Pacientes de Riesgo Intermedio
Para pacientes de riesgo intermedio, se requiere un período de estabilización más prolongado:
- Deben estar libres de isquemia en reposo o con actividad de bajo nivel por al menos 2-3 días antes de la prueba 1
- Pueden ser evaluados más tempranamente como parte de un protocolo de manejo de dolor torácico cuidadosamente estructurado 1
- Deben permanecer libres de isquemia por un mínimo de 12-24 horas según las guías ACC/AHA 1
Indicaciones Específicas para Estrés Farmacológico
El ecocardiograma de estrés farmacológico (en lugar de ejercicio) está específicamente indicado cuando:
- Limitaciones físicas impiden ejercicio adecuado (artritis, amputación, enfermedad vascular periférica severa, EPOC severo, debilidad general) 1, 2
- ECG basal no interpretable (bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izquierda, depresión del ST >0.10 mV, ritmo de marcapasos, preexcitación, efecto de digoxina) 1, 2
Evidencia de Seguridad
En pacientes apropiadamente seleccionados y estabilizados, las pruebas de estrés pueden realizarse con riesgo aceptable. 1 Un estudio en 632 pacientes con angina inestable estabilizada mostró una tasa de mortalidad o infarto de solo 0.5% dentro de las 24 horas posteriores a la prueba de ejercicio. 1
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Estratificación de Riesgo
- Evaluar características de alto riesgo (dolor persistente, cambios del ST, biomarcadores elevados, síntomas de insuficiencia cardíaca) 1
- Si alto riesgo → angiografía directa, NO prueba de estrés 1
Paso 2: Para Pacientes de Bajo/Intermedio Riesgo
- Verificar estabilización clínica: mínimo 8-12 horas sin síntomas para bajo riesgo 1, 2
- Verificar estabilización clínica: mínimo 12-24 horas sin síntomas para riesgo intermedio 1
Paso 3: Selección de Modalidad
- Si el paciente puede ejercitarse adecuadamente y tiene ECG normal → prueba de ejercicio estándar 2, 3
- Si limitaciones físicas o ECG no interpretable → estrés farmacológico con imagen 1, 2
Trampa Común a Evitar
No realizar pruebas de estrés demasiado temprano en pacientes que no están clínicamente estables es crítico. 2 La presencia de dolor torácico continuo, cambios electrocardiográficos dinámicos, o elevación de biomarcadores cardíacos descalifica al paciente para cualquier forma de prueba de estrés, requiriendo en su lugar evaluación invasiva inmediata. 1