What is the best approach to manage a patient with hyperphosphatemia and muscle weakness, potentially due to underlying kidney disease?

Manejo de Hiperfosfatemia y Debilidad Muscular

En pacientes con enfermedad renal crónica que presentan hiperfosfatemia y debilidad muscular, el tratamiento debe enfocarse en reducir el fósforo sérico mediante restricción dietética y quelantes de fosfato no basados en calcio, mientras se monitorea estrechamente para evitar hipofosfatemia iatrogénica que puede empeorar la debilidad muscular.

Evaluación Inicial y Monitoreo

• Mida el fósforo sérico cada 3 meses en pacientes con TFG <30 ml/min/1.73 m² para detectar hiperfosfatemia progresiva o persistente 1.
• Evalúe simultáneamente calcio sérico, PTH intacta, y bicarbonato sérico cada 3 meses, ya que las decisiones terapéuticas deben basarse en las tendencias de múltiples mediciones consideradas en conjunto, no en valores aislados 1.
• La debilidad muscular puede ser causada por hipofosfatemia (depleción de fosfato) o por acidosis metabólica, ambas complicaciones comunes en ERC avanzada 1, 2.

Objetivos Terapéuticos Según el Estadio de ERC

Para ERC Estadios 3-4 (no en diálisis):

• Mantenga el fósforo sérico entre 2.7-4.6 mg/dL 1.
• Las decisiones sobre tratamiento reductor de fosfato deben basarse en hiperfosfatemia progresiva o persistente, no en prevención 1.

Para ERC Estadio 5 y Diálisis:

• Mantenga el fósforo sérico entre 3.5-5.5 mg/dL 1.
• La hiperfosfatemia se asocia con mortalidad aumentada, calcificación vascular y enfermedad cardiovascular 1, 3.

Estrategia de Tratamiento Escalonado

Primer Paso: Restricción Dietética

• Prescriba una dieta baja en fósforo (800-1000 mg/día) durante un mes antes de iniciar quelantes 1.
• Limite la ingesta proteica a aproximadamente 0.8 g/kg/día (RDA para adultos), ya que la restricción proteica ayuda a controlar tanto el fósforo como la acidosis metabólica 1, 2.
• Precaución: La restricción proteica excesiva puede causar desnutrición y debilidad muscular; monitoree el estado nutricional 1.

Segundo Paso: Quelantes de Fosfato

Si el fósforo sérico permanece ≥4.5 mg/dL después de restricción dietética, inicie quelantes de fosfato 1.

Elección del Quelante:

• Prefiera quelantes no basados en calcio (sevelamer, lantano) sobre quelantes basados en calcio en pacientes con ERC G3a-G5D 1.
• Los quelantes basados en calcio se asocian con calcificación vascular progresiva, especialmente en pacientes normofosfatémicos 1.
• Restrinja la dosis de quelantes basados en calcio si se utilizan (Recomendación Grado 2B) 1.

Sevelamer (Quelante No Basado en Calcio):

• Dosis inicial: Titule según el fósforo sérico basal 4:
  • Si fósforo >6 mg/dL: inicie con dosis más altas
  • Administre 3 veces al día con las comidas
• Reduce efectivamente el fósforo sérico en aproximadamente 2 mg/dL 4.
• Advertencia importante: Sevelamer puede agravar la acidosis metabólica, lo que empeora la debilidad muscular; monitoree y corrija el bicarbonato sérico 2.

Tercer Paso: Corrección de Acidosis Metabólica

La acidosis metabólica contribuye directamente a la debilidad y atrofia muscular 2.

• Corrija la acidosis metabólica crónica a bicarbonato sérico ≥22 mmol/L en pacientes con TFG <30 ml/min/1.73 m² 1.
• Administre bicarbonato de sodio oral (0.5-1 mEq/kg/día) con objetivo de bicarbonato sérico 22-24 mmol/L 2.
• Siempre corrija la hipocalcemia ANTES de tratar la acidosis metabólica para evitar tetania 2.

Cuarto Paso: Manejo de PTH y Calcio

• Si PTH intacta permanece ≥100 pg/ml (o 1.5 veces el límite superior normal) después de controlar el fósforo 1:
  • Mida 25(OH) vitamina D
  • Si vitamina D <30 ng/ml, administre vitamina D2 50,000 unidades orales mensualmente por 6 meses 1
  • Considere análogos activos de vitamina D para PTH refractaria

Consideraciones Especiales para Debilidad Muscular

Evite Hipofosfatemia Iatrogénica:

• La diálisis intensiva o el tratamiento excesivo con quelantes puede causar hipofosfatemia y depleción de fosfato, resultando en miopatía proximal y debilidad muscular 1, 5.
• En pacientes con diálisis frecuente o prolongada, considere suplementación de fosfato en el dializado si el fósforo sérico cae excesivamente 1.
• La hipofosfatemia severa (<2.0 mg/dL) puede causar rabdomiólisis y disfunción miocárdica 5.

Monitoreo de Potasio:

• La debilidad muscular también puede ser causada por hiperkalemia, común en ERC avanzada 2.
• Verifique potasio sérico regularmente, especialmente si usa IECAs/ARA-II 2.

Algoritmo de Seguimiento

1. Mida fósforo, calcio, PTH y bicarbonato cada 3 meses 1.
2. Revise la PTH cada 3 meses después de iniciar quelantes, independientemente del control del fósforo 1.
3. Ajuste quelantes basándose en tendencias, no en valores únicos 1.
4. Si la debilidad muscular persiste a pesar del control del fósforo, investigue otras causas: hipofosfatemia, acidosis metabólica, hiperkalemia, desnutrición proteica 1, 2, 5.

Errores Comunes a Evitar

• No trate hiperfosfatemia en pacientes con fósforo normal - esto aumenta calcificación vascular sin beneficio 1.
• No use quelantes basados en calcio liberalmente - prefiera alternativas no cálcicas 1.
• No ignore la acidosis metabólica - contribuye significativamente a la debilidad muscular 2.
• No restrinja proteínas excesivamente - puede causar desnutrición y empeorar la debilidad 1.
• No corrija acidosis antes que hipocalcemia - riesgo de tetania 2.