Manejo de Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia en el Embarazo
Recomendación Principal
Las modificaciones intensivas del estilo de vida, especialmente la dieta cardiosaludable y el aumento de la actividad física, constituyen el pilar fundamental del tratamiento para la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia durante el embarazo. 1, 2
Manejo de Hipercolesterolemia
Suspensión de Estatinas
- Todas las estatinas deben suspenderse 1-2 meses antes del embarazo planificado o inmediatamente al descubrir un embarazo no planificado, ya que están contraindicadas durante la gestación y lactancia 2, 3
- Las mujeres en edad fértil que reciben estatinas deben usar anticoncepción confiable 3
- La FDA ha eliminado la contraindicación absoluta de estatinas en embarazo solo para pacientes de muy alto riesgo, permitiendo evaluación individualizada riesgo-beneficio 3
Opciones Farmacológicas Seguras
- Los secuestradores de ácidos biliares (colestiramina, colestipol, colesevelam) son los únicos medicamentos hipolipemiantes considerados seguros durante el embarazo debido a su absorción no sistémica 1, 3
- La Sociedad Europea de Aterosclerosis recomienda iniciar secuestradores de ácidos biliares 3 meses antes del embarazo planificado y continuar durante embarazo y lactancia 1
- Monitorear deficiencia de vitamina K en pacientes tratadas con secuestradores de ácidos biliares 3
Medicamentos a Evitar
- Evitar ezetimiba, inhibidores de PCSK9, ácido bempedoico, fibratos y niacina durante el embarazo por datos de seguridad insuficientes o riesgo fetal potencial 1, 3
Poblaciones de Alto Riesgo
- Las mujeres con hipercolesterolemia familiar homocigota (HoFH) deben continuar o iniciar aféresis de lipoproteínas durante el embarazo, especialmente aquellas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida 1
- En pacientes con HoFH y enfermedad cardiovascular clínica que no logran objetivos de LDL-C y sin acceso a aféresis, puede considerarse el uso continuo de estatinas después del primer trimestre 1
Manejo de Hipertrigliceridemia
Estratificación de Riesgo y Monitoreo
- Las mujeres de alto riesgo (diabetes mal controlada) deben tener triglicéridos verificados una vez por trimestre 2
- Iniciar monitoreo mensual cuando los triglicéridos en ayunas excedan 250 mg/dL 2
- Los triglicéridos aumentan progresivamente cada trimestre; las mujeres con niveles basales ≥500 mg/dL pueden desarrollar hipertrigliceridemia severa durante el tercer trimestre con riesgo de pancreatitis 2
Algoritmo de Manejo Dietético
Para triglicéridos 250-500 mg/dL:
- Implementar dieta estricta baja en carbohidratos y baja en grasas con grasa total restringida al 25-30% de calorías totales 2
- Eliminar completamente todos los azúcares añadidos y alcohol 2
Para triglicéridos >500 mg/dL:
- Restringir grasa dietética total a <20 g/día o <15% de calorías totales bajo guía de dietista registrado 2
- Iniciar ácidos grasos omega-3 de prescripción cuando los triglicéridos en ayunas excedan 500 mg/dL a pesar de modificaciones dietéticas máximas 2
- Los omega-3 tienen mejor perfil de seguridad durante el embarazo comparado con otros agentes hipolipemiantes 2
Indicaciones de Plasmaféresis
- La plasmaféresis es la intervención aguda de primera línea para pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia durante el embarazo debido a su capacidad de reducir rápidamente los niveles de triglicéridos 2
- Las mujeres embarazadas asintomáticas con triglicéridos en ayunas >1,000 mg/dL deben someterse a plasmaféresis 2
Trampas Críticas a Evitar
- No retrasar la intervención hasta que se desarrolle pancreatitis, ya que la mortalidad materna por pancreatitis hipertrigliceridémica gestacional se aproxima al 20% 2
- No usar dietas bajas en grasa y altas en carbohidratos sin restricción de carbohidratos, ya que los carbohidratos excesivos se convierten en triglicéridos 2
- No continuar estatinas durante el embarazo, incluso en pacientes de alto riesgo, sin consideración cuidadosa y consentimiento informado 2
Monitoreo Durante el Embarazo
- Todas las mujeres embarazadas deben ser monitoreadas para elevaciones significativas en LDL-C y triglicéridos durante el embarazo 3
- Un aumento progresivo tanto en LDL-C como en triglicéridos es fisiológico durante el embarazo (aumentos de 2 veces en triglicéridos, 30-50% en colesterol total y LDL) 3, 4
- El monitoreo lipídico de rutina generalmente no está indicado a menos que los resultados cambien el manejo, como en pacientes con HoFH 1
Manejo Posparto
- Reanudar la terapia hipolipemiante después de completar la lactancia 1, 3
- Los secuestradores de ácidos biliares permanecen como la única opción farmacológica segura durante la lactancia si el tratamiento es necesario 1