What are the differential diagnoses for postprandial (after meal) colic in a patient?

Diagnósticos Diferenciais para Cólica Pós-Prandial

A cólica pós-prandial requer investigação sistemática para diferenciar entre causas biliares, obstrutivas, vasculares, pós-cirúrgicas e funcionais, sendo a doença biliar sintomática e a hérnia interna as causas orgânicas mais importantes a excluir primeiro.

Causas Orgânicas Prioritárias

Doença Biliar

• Colelitíase sintomática é caracterizada por dor cólica que dura pelo menos 1 hora, com urgência para se movimentar, náusea e frequentemente vômitos 1
• A confirmação diagnóstica é feita por ultrassonografia mostrando cálculos na vesícula biliar e testes de função hepática anormais após o episódio de cólica 1
• A dor tipicamente não piora progressivamente com cada ataque, diferenciando-a de causas obstrutivas 1

Complicações Pós-Cirurgia Gastrointestinal Superior

Em pacientes com história de cirurgia gástrica, esofágica ou bariátrica, considere:

• Hérnia interna manifesta-se com dor (às vezes cólica), sensação de plenitude rapidamente após as refeições, às vezes íleo e vômitos, mas sem sintomas vegetativos 1
• A confirmação diagnóstica é por tomografia computadorizada ou laparoscopia diagnóstica 1
• Estenose ou anastomose apresenta sintomas similares à úlcera marginal acompanhados de disfagia, confirmados por gastroscopia ou estudo contrastado 1
• Úlcera marginal ou gastrite caracteriza-se por dor durante as refeições, refluxo ácido e náusea, confirmada por gastroscopia 1

Síndrome de Dumping

• Dumping precoce ocorre 30-60 minutos pós-prandial com contrações tipo cólica, distensão abdominal e diarreia, especialmente após alimentos ricos em açúcar ou hiperosmóticos 1
• Prevalência de 40-76% após bypass gástrico em Y de Roux e até 30% após gastrectomia vertical 1
• Sintomas incluem dor abdominal, diarreia, náusea, tontura, rubor, palpitações, taquicardia e hipotensão 1

Obstrução Intestinal por Aderências

• Obstrução localizada por aderências apresenta dor abdominal cólica intermitente com distensão, ruídos intestinais aumentados, ausência de evacuações e vômitos 1
• Vômitos fecaloides sugerem obstrução distal; vômitos verdes/amarelos sugerem obstrução proximal 1
• Diarreia pode seguir a resolução do episódio obstrutivo devido ao aumento de secreção intestinal durante a obstrução 1
• A pista radiológica é um ponto de transição distinto entre alças dilatadas e normais, mas pode não ser aparente se a obstrução resolveu 1

Compressão da Artéria Mesentérica Superior

• Também conhecida como "síndrome do quebra-nozes", apresenta dor epigástrica pós-prandial, náusea/vômitos e perda de peso 1
• Prevalente em pacientes que perderam peso subitamente 1
• Importante: A existência desta síndrome como entidade clínica verdadeira é controversa, e alguns clínicos consideram que é superdiagnosticada 1

Causas Funcionais e Dismotilidade

Síndrome do Intestino Irritável (SII)

• Dor abdominal relacionada à defecação, com alteração na frequência ou forma das fezes 1
• Sintomas extraintestinais frequentes incluem dor lombar, sintomas vesicais e ginecológicos, insônia 1
• Colite microscópica deve ser considerada em pacientes com diarreia, especialmente mulheres ≥50 anos, doença autoimune coexistente, diarreia noturna ou aquosa grave, duração <12 meses, perda de peso ou uso de AINEs, IBPs, ISRSs ou estatinas 1
• Diarreia por ácidos biliares primária ou idiopática deve ser excluída em SII-D suspeita 1

Dismotilidade Intestinal Crônica

• Dor abdominal pós-prandial pode indicar dismotilidade do intestino delgado, especialmente se acompanhada de distensão, náusea e vômitos 1
• Síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvel (hEDS) está associada a sintomas gastrointestinais que mimetizam dismotilidade, particularmente dor após comer ou quando qualquer alimento chega ao intestino 1
• Frequentemente há disautonomia associada, particularmente síndrome de taquicardia postural ortostática (PoTS) 1

Efeitos de Medicamentos

Disfunção Intestinal Induzida por Opioides

• Pode resultar tanto da retirada de opioides quanto do uso crônico, manifestando-se com características de dismotilidade 1
• Outros medicamentos que alteram a motilidade intestinal incluem agentes psicotrópicos 1

Causas Infecciosas e Inflamatórias

Doença de Chagas

• Causada por Trypanosoma cruzi, leva à destruição dos neurônios do plexo mioentérico em todo o trato gastrointestinal 2
• Resulta em megacólon e megaesôfago adquiridos com obstrução funcional 2
• Endêmica na América Latina, mas casos ocorrem mundialmente devido à migração 2

Colite por Inibidores de Checkpoint Imunológico

• Em pacientes em uso de imunoterapia oncológica, considere colite imunomediada 1
• Apresenta-se com diarreia e dor abdominal 1
• Importante: Excluir causas infecciosas (incluindo Clostridioides difficile) antes de iniciar imunossupressão 1

Abordagem Diagnóstica Algorítmica

Primeira Etapa: História Cirúrgica

1. Se história de cirurgia gastrointestinal superior: Priorize investigação de hérnia interna (TC), estenose/anastomose (gastroscopia), úlcera marginal (gastroscopia) e síndrome de dumping 1
2. Se múltiplas laparotomias prévias: Considere obstrução por aderências, especialmente se dor cólica intermitente com diarreia subsequente 1

Segunda Etapa: Características da Dor

1. Dor durando ≥1 hora, com urgência para movimentar-se: Investigar doença biliar com ultrassonografia e testes de função hepática 1
2. Dor 30-60 minutos pós-prandial com sintomas vasomotores: Considerar dumping precoce 1
3. Dor cólica intermitente com distensão e vômitos: Investigar obstrução por aderências com TC durante episódio agudo 1

Terceira Etapa: Sintomas Associados

1. Diarreia predominante: Excluir colite microscópica (colonoscopia com biópsias), diarreia por ácidos biliares, insuficiência pancreática (elastase fecal) 1
2. Perda de peso significativa: Considerar compressão da artéria mesentérica superior (com cautela devido à controvérsia), dismotilidade grave, ou causas malignas 1
3. Hipermobilidade articular: Avaliar para hEDS e PoTS associada 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não assumir que toda dor pós-prandial em paciente pós-cirurgia bariátrica é dumping: Hérnia interna pode ser fatal se não diagnosticada e requer TC ou laparoscopia 1
• Não diagnosticar síndrome de compressão da artéria mesentérica superior baseado apenas em achados radiológicos: Esta é uma entidade controversa e os riscos cirúrgicos devem ser cuidadosamente considerados 1
• Não iniciar imunossupressão em pacientes com colite por inibidores de checkpoint sem excluir infecções: Sempre realizar testes para C. difficile e culturas de fezes primeiro 1
• Não ignorar a possibilidade de obstrução por aderências em pacientes com dieta líquida que alivia sintomas: Isto pode ser um teste diagnóstico de suporte útil 1

Sinais de Alerta para Complicações

• Se cólica intermitente torna-se contínua e implacável: Considerar isquemia ou perfuração 3
• Sensibilidade à descompressão ou defesa abdominal: Sugere perfuração ou peritonite requerendo avaliação cirúrgica imediata 3
• Taquicardia progressiva, febre, hipotensão ou alteração do estado mental: Indica complicações como sepse ou choque 3
• Dor que não melhora ou piora apesar de terapia apropriada em 48-72 horas: Requer consulta cirúrgica 3