Estenosis Aórtica Severa e Infarto Tipo 2
Sí, la estenosis aórtica severa puede producir un infarto tipo 2, ya que crea un desbalance entre la oferta y demanda de oxígeno miocárdico debido a la obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo, hipertrofia ventricular compensatoria, y presiones de perfusión coronaria reducidas, especialmente durante situaciones de estrés hemodinámico.
Mecanismo Fisiopatológico
La estenosis aórtica severa predispone al infarto tipo 2 a través de múltiples mecanismos:
Aumento de la demanda miocárdica: La hipertrofia ventricular izquierda secundaria a la sobrecarga de presión incrementa significativamente el consumo de oxígeno del miocardio 1.
Reducción de la oferta: La perfusión coronaria se compromete por presiones diastólicas elevadas en el ventrículo izquierdo que reducen el gradiente de perfusión coronaria, particularmente en el subendocardio 1.
Vulnerabilidad durante estrés: Durante cirugía no cardíaca o situaciones de estrés fisiológico, los pacientes con estenosis aórtica severa son especialmente susceptibles a hipotensión intraoperatoria que requiere vasopresores, lo cual puede precipitar isquemia miocárdica 2.
Evidencia Clínica del Riesgo
Los datos de registros prospectivos demuestran la relación entre estenosis aórtica y eventos coronarios:
En el registro VALVENOR de 2,830 pacientes con estenosis aórtica nativa, aunque la incidencia acumulada de infarto a 5 años fue relativamente baja (2.5%), la mortalidad subsecuente después de un infarto fue extremadamente alta (52.8% durante el seguimiento) 3.
Importante: La severidad de la estenosis aórtica no se asoció directamente con el riesgo de infarto tipo 1 en este estudio, pero el infarto incidente fue un predictor poderoso de mortalidad (HR: 2.00, P<0.001) 3.
Los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática que rechazan cirugía enfrentan aproximadamente 10% de riesgo de mortalidad incluso durante procedimientos no cardíacos 4.
Contexto de Cirugía No Cardíaca
La estenosis aórtica severa constituye un factor de riesgo bien establecido para mortalidad perioperatoria e infarto miocárdico durante cirugía no cardíaca 1:
En pacientes mayores de 75 años con estenosis aórtica severa asintomática sometidos a cirugía no cardíaca, la hipotensión intraoperatoria que requiere vasopresores fue frecuente (30% vs 17% en controles, OR 2.5) 2.
Las tasas de infarto miocárdico perioperatorio fueron similares entre pacientes con estenosis severa y controles (3%), pero los eventos combinados postoperatorios fueron más comunes (33% vs 23%) 2.
Recomendación clave: En cirugía no cardíaca urgente con estenosis aórtica severa, los procedimientos deben realizarse bajo monitoreo hemodinámico invasivo, evitando cambios rápidos en el estado de volumen y ritmo cardíaco 1.
Coexistencia con Enfermedad Coronaria
La enfermedad arterial coronaria y la estenosis aórtica comparten mecanismos fisiopatológicos y factores de riesgo 5, 6:
La prevalencia de enfermedad coronaria aumenta en pacientes ancianos con estenosis aórtica severa, ya que la progresión de ambas enfermedades está fuertemente asociada con la edad 5.
Los pacientes con estenosis aórtica y enfermedad coronaria concomitante tienen perfiles de riesgo basal más altos con mayor número de comorbilidades comparados con aquellos con estenosis aórtica aislada 5.
En el registro VALVENOR, eventos coronarios previos y síntomas de angina se asociaron con mayor riesgo de infarto, mientras que el sexo femenino se asoció con menor riesgo 3.
Implicaciones para el Manejo
Para pacientes con estenosis aórtica severa y riesgo de infarto tipo 2:
Pacientes sintomáticos: El reemplazo valvular aórtico debe considerarse antes de cirugía electiva no cardíaca 1.
Pacientes asintomáticos: La cirugía no cardíaca de riesgo bajo a intermedio puede realizarse con relativa seguridad, pero requiere monitoreo hemodinámico cuidadoso 1, 2.
Pacientes de alto riesgo quirúrgico: La valvuloplastia aórtica con balón o preferiblemente el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) puede ser una opción terapéutica razonable antes de cirugía 1.
Control de factores de riesgo: Manejo agresivo de todos los factores de riesgo cardiovascular modificables, incluyendo diabetes, hipertensión, y dislipidemia 7, 8.
Advertencias Importantes
La ausencia de síntomas debe confirmarse con prueba de esfuerzo cuando sea posible antes de cirugía de alto riesgo 1.
El control de la frecuencia cardíaca es esencial para evitar taquicardia que puede causar edema pulmonar 1.
La reducción excesiva de la precarga puede deprimir el gasto cardíaco y reducir la presión arterial sistémica; los pacientes con estenosis aórtica severa son especialmente susceptibles a este efecto adverso debido a un ventrículo izquierdo pequeño e hipertrofiado 1.
En pacientes con edema pulmonar agudo debido a estenosis aórtica, la infusión de nitroprusiato puede usarse para reducir la congestión y mejorar el rendimiento ventricular izquierdo, pero debe realizarse en unidad de cuidados intensivos bajo guía de monitoreo hemodinámico invasivo 1.