Diagnostic différentiel : Céphalée unilatérale depuis 10 jours, intermittente, en pression, non-pulsatile
Pour une céphalée unilatérale de 10 jours, intermittente, de type pression et non-pulsatile, le diagnostic le plus probable est une céphalée de tension, bien que la présentation unilatérale nécessite d'exclure formellement une migraine sans aura et des causes secondaires potentiellement graves avant de confirmer ce diagnostic.
Diagnostic différentiel principal
Céphalée de tension (le plus probable)
- La céphalée de tension se présente typiquement comme une douleur bilatérale en bande, mais peut être unilatérale, avec une qualité de pression ou de serrement, d'intensité légère à modérée, sans caractéristiques autonomiques 1, 2
- La nature non-pulsatile et en pression correspond parfaitement à ce diagnostic 1
- L'absence de nausées, photophobie, phonophobie ou caractère pulsatile distingue cette présentation de la migraine 1, 2
Migraine sans aura (à exclure)
- La migraine sans aura nécessite ≥5 crises durant 4-72 heures, avec ≥2 caractéristiques parmi : localisation unilatérale, qualité pulsatile, intensité modérée à sévère, aggravation par l'activité physique 3, 4
- Doit être accompagnée de nausées/vomissements et/ou photophobie et phonophobie 5, 3
- La présentation décrite (pression, non-pulsatile) ne correspond PAS aux critères typiques de migraine 3
Migraine vestibulaire (moins probable)
- Nécessite des antécédents de migraine et ≥5 épisodes de symptômes vestibulaires modérés à sévères durant 5 minutes à 72 heures 4
- Aucune mention de vertiges ou symptômes vestibulaires dans la présentation actuelle 4
Causes secondaires graves à exclure IMMÉDIATEMENT
Artérite à cellules géantes (si âge >50 ans)
- Chez tout patient >50 ans avec céphalée unilatérale temporale de novo, exclure URGENCE l'artérite à cellules géantes caractérisée par douleur continue sourde, claudication mandibulaire et symptômes systémiques 3
- Le retard diagnostique risque la perte de vision permanente 3
- Rechercher : sensibilité du scalp, claudication mandibulaire, VS/CRP élevées 3
Hypotension intracrânienne spontanée
- Se présente classiquement par céphalée positionnelle (aggravée en position debout), mais peut initialement être non-positionnelle ou perdre ses caractéristiques orthostatiques 6, 7
- Peut être d'apparition graduelle, subaiguë ou brutale 6
- Antécédent de traumatisme mineur possible 6
- L'IRM cérébrale avec gadolinium montre typiquement un rehaussement pachyméningé diffus, affaissement cérébral, descente des amygdales 6, 7
Dissection carotidienne
- Se présente avec douleur unilatérale continue et déficits neurologiques focaux, incompatible avec un pattern d'attaques épisodiques 3
Algorithme d'évaluation structuré
Étape 1 : Recherche de drapeaux rouges URGENTS
Obtenir neuroimagerie (IRM cérébrale préférée) si PRÉSENCE de 4, 8:
- Céphalée d'apparition récente après 50 ans avec sensibilité du scalp ou claudication mandibulaire 4
- Déficits neurologiques focaux 4, 8
- Céphalée progressive s'aggravant 4, 8
- Céphalée déclenchée par manœuvre de Valsalva ou toux 8
- Raideur nucale avec fièvre inexpliquée 4
- Altération de conscience, mémoire ou personnalité 4
Étape 2 : Caractérisation de la céphalée
Évaluer systématiquement 3:
- Durée de chaque épisode (4-72h suggère migraine) 3
- Qualité : pulsatile (migraine) vs pression/serrement (tension) 3, 1
- Intensité : légère-modérée (tension) vs modérée-sévère (migraine) 3, 1
- Aggravation par activité physique de routine (suggère migraine) 3
Étape 3 : Identification des symptômes associés
Rechercher spécifiquement 3, 1:
- Nausées/vomissements (suggère migraine, absent dans céphalée de tension) 3, 1
- Photophobie ET phonophobie (suggère migraine) 3, 1
- Symptômes autonomiques ipsilatéraux (suggère algie vasculaire de la face) 3
Pièges courants à éviter
Ne pas assumer que toute céphalée unilatérale est une migraine
- L'American Academy of Neurology met en garde contre l'hypothèse que toutes les céphalées unilatérales sont des migraines, risquant de manquer l'algie vasculaire de la face qui nécessite des stratégies thérapeutiques différentes 3
- La céphalée de tension peut être unilatérale 1, 2
Ne pas manquer l'artérite à cellules géantes chez les >50 ans
- L'American College of Rheumatology souligne l'importance de ne pas manquer l'artérite à cellules géantes chez les patients >50 ans avec céphalée temporale de novo, car le retard diagnostique risque la perte de vision permanente 3
Ne pas ignorer les caractéristiques atypiques
- Une céphalée "en pression" de 10 jours qui est intermittente (plutôt que continue) mérite une évaluation attentive 8
- Les céphalées nouvelles, pires, s'aggravant ou d'apparition brutale augmentent la probabilité d'un trouble céphalalgique secondaire nécessitant des tests diagnostiques 8
Conduite pratique recommandée
Si AUCUN drapeau rouge présent
- Diagnostic clinique de céphalée de tension probable 1, 2
- Traitement : analgésiques en vente libre (AINS, acétaminophène) 1
- ATTENTION : utilisation d'analgésiques >2 fois/semaine expose au risque de progression vers céphalée quotidienne chronique 1