Triagem de Tuberculose Latente com IGRA (QuantiFERON) em Esclerose Múltipla
Pacientes com esclerose múltipla devem ser submetidos à triagem para tuberculose latente com teste IGRA (QuantiFERON ou T-SPOT.TB) antes de iniciar terapias imunossupressoras ou imunomoduladoras de alto risco, sendo este teste preferível ao teste tuberculínico (PPD) nesta população. 1, 2, 3
Indicação para Triagem
A triagem para tuberculose latente é essencial antes de iniciar terapias biológicas ou imunossupressoras, incluindo anti-TNF, fingolimod, natalizumab, cladribina, ocrelizumab e outros agentes de alto risco usados em esclerose múltipla. 1, 4
O teste IGRA deve ser realizado em combinação com radiografia de tórax e estratificação de risco clínico para tuberculose, incluindo história de exposição, origem ou permanência prolongada em áreas endêmicas, e contatos domiciliares com tuberculose. 1
Superioridade do IGRA sobre PPD em Pacientes Imunossuprimidos
O teste tuberculínico (PPD) tem sensibilidade reduzida em pacientes já em uso de imunossupressores, com taxas de anergia de 83% em pacientes usando corticosteroides ou imunomoduladores versus 43% naqueles sem estas terapias. 1
Os testes IGRA não são afetados pela vacinação prévia com BCG, eliminando resultados falso-positivos comuns com PPD, e requerem apenas uma visita do paciente. 2, 5
IGRAs utilizam antígenos específicos do M. tuberculosis (ESAT-6 e CFP-10) ausentes nas cepas da vacina BCG e na maioria das micobactérias não tuberculosas, proporcionando especificidade superior. 2, 5
Escolha entre QuantiFERON e T-SPOT.TB
As diretrizes IDSA/ATS/CDC consideram QuantiFERON-TB Gold In-Tube e T-SPOT.TB como testes IGRA equivalentes que podem ser usados de forma intercambiável, sem preferência oficial por um sobre o outro. 3
O teste T-SPOT.TB pode ter sensibilidade superior em pacientes severamente imunossuprimidos ou em uso de corticosteroides em altas doses, pois conta células individuais produtoras de interferon-gama ao invés de medir concentração total. 1, 3
A seleção deve basear-se na disponibilidade local e capacidade laboratorial, com ambos os testes aprovados pelo FDA para diagnóstico de infecção por M. tuberculosis. 3
Estratégia de Testagem Dupla
Considere testagem dupla (IGRA + PPD) em pacientes com maior risco de progressão para tuberculose ativa, como aqueles severamente imunossuprimidos, onde um resultado positivo em qualquer teste é considerado positivo, aumentando a sensibilidade. 3, 5
Esta abordagem aumenta a sensibilidade às custas de especificidade reduzida, mas é justificada em populações de alto risco onde o custo de perder um caso de tuberculose latente é elevado. 3, 5
Prevalência e Dados em Esclerose Múltipla
Um estudo brasileiro de 2024 encontrou prevalência de 29,3% de tuberculose latente em pacientes com esclerose múltipla, com 15 casos diagnosticados por PPD >5mm e 2 por IGRA positivo. 4
Todos os pacientes com tuberculose latente estavam em uso de imunomoduladores ou imunossupressores, incluindo fingolimod (29,4%), natalizumab (29,4%), cladribina, glatiramer e ocrelizumab. 4
Manejo de Resultados Positivos
Pacientes com testes sugestivos de tuberculose latente devem ser estratificados por risco e considerados para terapia antituberculose profilática, com encaminhamento a especialista em tuberculose quando necessário. 1
Quando indicada terapia antituberculose, os pacientes devem completar 2 meses de tratamento antes de iniciar terapia biológica, usando isoniazida (curso total de 6 meses), rifampicina mais isoniazida (curso total de 3 meses), ou rifampicina isolada (mínimo de 4 meses). 1
O tratamento da tuberculose latente mostrou-se seguro em pacientes com esclerose múltipla, com hepatotoxicidade ocorrendo em 17,6% dos casos tratados com isoniazida, sem interrupções de tratamento. 4
Limitações e Considerações Importantes
Resultados indeterminados ocorrem em 10-25% de pacientes severamente imunossuprimidos devido à reatividade prejudicada ao mitógeno. 5
O valor preditivo negativo em pacientes imunocomprometidos permanece incompletamente estabelecido, embora seja alto em indivíduos imunocompetentes. 1, 5
IGRAs não devem ser usados para monitorar resposta ao tratamento profilático, pois 84-87% dos pacientes permanecem IGRA-positivos após 3-15 meses de terapia completada. 6
Vigilância Durante e Após Tratamento
Mantenha alto índice de suspeição para tuberculose durante o tratamento e por 6 meses após descontinuação da terapia imunossupressora, especialmente em pacientes de alto risco. 1
Para pacientes em terapias biológicas por mais de 1 ano com triagem inicial negativa, considere avaliação anual para tuberculose em pacientes de alto risco usando IGRA disponível localmente. 1
O risco anual de progressão para tuberculose ativa aumenta dramaticamente para 5-15% em indivíduos imunocomprometidos versus 0,1% em hospedeiros imunocompetentes. 5