Signo de Psoas: Significado Clínico y Manejo
Definición y Significado Clínico
El signo de psoas positivo indica irritación del músculo psoas y debe considerarse una emergencia diagnóstica que requiere imagen inmediata con TC con contraste IV para descartar absceso del psoas, apendicitis, diverticulitis u otras patologías inflamatorias/infecciosas graves. 1
El signo de psoas se evalúa mediante dos maniobras:
- Extensión pasiva de la cadera con el paciente en decúbito lateral (dolor = positivo)
- Flexión activa de la cadera contra resistencia (dolor = positivo)
Un signo positivo indica irritación peritoneal o inflamación del músculo psoas mismo. 2
Diagnóstico por Imagen Inmediato
La TC abdominopélvica con contraste IV es el estándar de oro diagnóstico con las siguientes características:
- Sensibilidad y especificidad del 90% para detectar patología inflamatoria aguda 3
- Revela agrandamiento del músculo psoas con focos bacterianos múltiples en caso de absceso 1
- Identifica complicaciones como perforación, abscesos o inestabilidad espinal 1
La RMN con y sin contraste IV es la modalidad preferida cuando hay sospecha de infección vertebral con extensión al psoas (sensibilidad 97%, especificidad 93%). 1
Las radiografías simples tienen solo 49% de sensibilidad y no deben usarse como herramienta diagnóstica primaria. 3
Diagnóstico Diferencial Crítico
Absceso del Psoas
- Presentación clásica: fiebre, dolor abdominal/lumbar, masa palpable dolorosa 2
- Signo de cojera frecuentemente ausente en presentaciones atípicas 2
- Los síntomas del psoas positivos se detectan solo en dos tercios de los casos 2
- Staphylococcus aureus es el organismo causante más común en abscesos primarios 2, 4
Diverticulitis Aguda del Lado Izquierdo
- Dolor y sensibilidad en cuadrante inferior izquierdo 3
- Fiebre, taquicardia y taquipnea indican SIRS y sugieren diverticulitis complicada 3
- No descartar patología del lado izquierdo basándose solo en el signo de Rovsing positivo - este signo puede estar presente con cualquier irritación peritoneal 3
Infección Vertebral con Extensión Paraespinal
- La RMN es obligatoria cuando se sospecha compromiso vertebral 1
- Requiere consulta quirúrgica urgente si hay inestabilidad espinal, compresión de médula espinal o raíces nerviosas 1
Malignidad (Metástasis al Psoas)
- Considerar en pacientes con antecedentes de cáncer (mama, endometrio, otros) 5
- Puede imitar un absceso del psoas en las imágenes con realce en anillo 5
- Falla en responder al manejo médico y drenaje debe provocar reconsideración diagnóstica 5
Manejo Basado en Hallazgos de TC
Absceso del Psoas Confirmado
Absceso pequeño (<4 cm):
- Antibióticos de amplio espectro solos pueden ser suficientes 3
- Cobertura para gram-negativos y anaerobios 3
Absceso grande (≥4 cm):
- Drenaje percutáneo guiado por TC más antibióticos 1, 2
- Drenaje prolongado (no solo aspiración única) es esencial 2, 4
- Si el absceso se extiende a los aductores del muslo: requiere drenaje quirúrgico abierto 6
Absceso con compromiso vertebral:
- Consulta quirúrgica inmediata para evaluar necesidad de intervención 1
- Múltiples abordajes quirúrgicos (anterior, lateral, posterior) según localización 1
Diverticulitis Complicada
Absceso pequeño (<4 cm):
- Solo antibióticos 3
Absceso más grande:
- Drenaje percutáneo guiado por TC más antibióticos 3
Peritonitis difusa o perforación libre:
- Consulta quirúrgica urgente requerida 3
- Procedimiento de Hartmann como estándar para pacientes críticamente enfermos 3
Errores Críticos a Evitar
No retrasar la imagen en un paciente con SIRS - la combinación de fiebre, taquicardia y taquipnea con dolor abdominal requiere TC urgente 3
No confiar en la ausencia de cojera para descartar absceso del psoas - este signo clásico está frecuentemente ausente 2
No asumir que una lesión con realce en anillo es siempre un absceso - en pacientes con antecedentes de cáncer, considerar metástasis 5
No usar drenaje percutáneo único - se requiere drenaje prolongado para abscesos del psoas 2, 4
No pasar por alto la extensión del absceso a compartimentos del muslo - puede requerir drenaje quirúrgico abierto adicional 6
No usar radiografías simples como herramienta diagnóstica primaria - tienen sensibilidad inadecuada (49%) 3
Terapia Antibiótica
- Cobertura empírica de amplio espectro para gram-negativos y anaerobios hasta obtener cultivos 3, 4
- Staphylococcus aureus es el patógeno más común en abscesos primarios del psoas 2, 4
- E. coli, Pseudomonas aeruginosa y Bacteroides fragilis también reportados 2, 4
- Considerar Brucella en áreas endémicas (prueba de aglutinación) 4