How to diagnose cholelithiasis in a female adult with a history of gastrointestinal issues?

Diagnóstico de Colelitíase

A ultrassonografia abdominal é o exame de escolha inicial para diagnosticar colelitíase, com acurácia de 96% para detecção de cálculos biliares. 1

Avaliação Clínica Inicial

A história clínica deve focar especificamente em:

• Dor no quadrante superior direito do abdomen de início súbito ou epigástrica 2
• Febre com calafrios sugerindo colangite por obstrução (especialmente coledocolitíase) 1
• História de cirurgia biliar prévia aumentando probabilidade de obstrução biliar 1
• Uso de medicamentos nas últimas 6 semanas, incluindo fitoterápicos e vitaminas 1
• História familiar de doença hepática colestática sugerindo distúrbios hereditários 1

O sinal de Murphy (sensibilidade focal sobre a vesícula biliar palpada) é específico para colecistite aguda, mas tem baixa especificidade e não é confiável se o paciente recebeu analgésicos antes do exame 1

Exames Laboratoriais

Solicitar testes bioquímicos hepáticos como parte da avaliação basal:

• ALT, AST, bilirrubina total, fosfatase alcalina (FA) e GGT 3
• Testes hepáticos normais têm valor preditivo negativo de 97% para coledocolitíase 3
• Importante: testes anormais isoladamente têm apenas 15% de valor preditivo positivo para cálculos no ducto biliar comum 3
• Elevação de FA >1,5 vezes o limite superior normal e GGT >3 vezes o limite superior requerem investigação diagnóstica 1

Ultrassonografia Abdominal (Exame de Primeira Linha)

A ultrassonografia é o exame inicial obrigatório por múltiplas razões 1:

• Sensibilidade de 96% para detecção de cálculos biliares 1
• Diferencia colelitíase de lama biliar, pólipos ou massas 1
• Avalia ductos biliares intra e extra-hepáticos 1
• Identifica espessamento da parede da vesícula, líquido pericolecístico 1
• Permite exclusão de diagnósticos alternativos 1
• Não invasiva, portátil e relativamente barata 1

Diâmetro normal do ducto biliar comum:

• Menos de 6mm em geral 3
• Menos de 8-10mm em idosos ou pós-colecistectomia 3
• Atenção: diâmetro >10mm tem apenas 39% de incidência de cálculos, enquanto <9,9mm ainda tem 14% de incidência 3

Quando Avançar para Exames Adicionais

CPRM (Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética)

A CPRM é o exame não invasivo preferido para pacientes de risco moderado quando a ultrassonografia é negativa mas a suspeita clínica permanece 3:

• Sensibilidade de 85-100%, especificidade de 90%, acurácia de 89-90% para coledocolitíase 1
• Superior à TC na avaliação de fontes biliares de dor no quadrante superior direito 1
• Permite visualização de ductos biliares de calibre normal e dilatados 1
• Identifica fontes de dilatação ductal biliar (massas, linfonodos) 1

A RM com contraste combinada com CPRM fornece avaliação abrangente do sistema hepatobiliar 1

Tomografia Computadorizada

A TC não é o exame de primeira linha para suspeita de causas biliares 1:

• Sensibilidade de aproximadamente 75% para detecção de cálculos biliares 1
• Útil quando ultrassonografia é negativa para colecistite aguda 1
• Valiosa para esclarecimento adicional de achados ultrassonográficos 1
• TC sem contraste tem valor muito limitado neste contexto 1

Cintilografia com Tc-99m (HIDA)

A cintilografia hepatobiliar demonstra:

• Melhor sensibilidade de 97% (IC 95%: 96%-98%) 1
• Especificidade de 90% (IC 95%: 86%-95%) para detecção de colecistite aguda 1
• Útil quando ultrassonografia é negativa ou equívoca 2
• Pode avaliar obstrução biliar parcial, intermitente ou de baixo grau 1

Apesar da maior sensibilidade e especificidade da cintilografia, a ultrassonografia permanece o teste inicial devido ao tempo de estudo mais curto, avaliação morfológica, confirmação de presença/ausência de cálculos, e identificação de diagnósticos alternativos 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não confiar apenas em testes bioquímicos ou diâmetro do ducto biliar para prever coledocolitíase, pois valores preditivos positivos variam apenas 25-50% 3
• Em pacientes idosos, o diâmetro do ducto biliar pode estar aumentado devido à perda de tônus muscular mesmo sem cálculos presentes 3
• O sinal de Murphy ultrassonográfico tem especificidade relativamente baixa e sua ausência não é confiável como preditor negativo se o paciente recebeu medicação para dor 1
• A utilidade da ultrassonografia é limitada em pacientes críticos onde anormalidades da vesícula são comuns na ausência de colecistite aguda 1