Clasificación Clínica de la Insuficiencia Cardíaca
Clasificación Según la Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI)
La insuficiencia cardíaca se clasifica en cuatro categorías principales basadas en la FEVI, según las guías más recientes de ACC/AHA/HFSA 2022: 1
Categorías Principales
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr): FEVI ≤40% 1, 2, 3
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida (ICFElr): FEVI 41-49% 1, 2, 3
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp): FEVI ≥50% 1, 2, 3
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección mejorada (ICFEm): FEVI previa ≤40% con mejoría posterior a >40% 1, 2, 3
Criterios Diagnósticos Adicionales para ICFElr e ICFEp
Para confirmar el diagnóstico de ICFElr o ICFEp, se requiere evidencia objetiva de presiones de llenado ventricular izquierdo elevadas, además de los síntomas clínicos: 1
- Péptidos natriuréticos elevados: BNP >35 pg/mL, NT-proBNP >125 pg/mL 1
- Parámetros ecocardiográficos: relación E/e' ≥15 o evidencia de disfunción diastólica 1, 4
- Mediciones hemodinámicas invasivas: presiones de llenado elevadas en reposo o durante ejercicio 1
- Evidencia de enfermedad estructural cardíaca: hipertrofia ventricular izquierda, dilatación auricular, o alteraciones funcionales 1
Clasificación por Estadios (ACC/AHA)
Las guías proponen una clasificación por estadios que refleja la progresión de la enfermedad: 2, 3
Estadio A: En Riesgo de IC
- Pacientes con factores de riesgo (hipertensión, diabetes, obesidad, enfermedad coronaria) pero sin síntomas, signos, o evidencia estructural de enfermedad cardíaca 2, 3
Estadio B: Pre-Insuficiencia Cardíaca
- Sin síntomas o signos actuales o previos de IC, pero con evidencia de enfermedad estructural cardíaca, función cardíaca anormal, o péptidos natriuréticos elevados 2, 3
Estadio C: Insuficiencia Cardíaca Sintomática
- Pacientes con síntomas y/o signos actuales o previos de IC causados por anormalidad estructural y/o funcional cardíaca 2, 3
Estadio D: Insuficiencia Cardíaca Avanzada
- Síntomas severos y/o signos de IC en reposo, hospitalizaciones recurrentes a pesar de terapia médica óptima, refractarios o intolerantes al tratamiento, requiriendo terapias avanzadas como trasplante, soporte circulatorio mecánico, o cuidados paliativos 2, 3
Clasificación Funcional NYHA
La clasificación de la New York Heart Association estratifica a los pacientes según la severidad de los síntomas: 1, 5
- Clase I: Sin limitación de la actividad física; la actividad ordinaria no causa fatiga, palpitaciones o disnea 1
- Clase II: Ligera limitación de la actividad física; cómodo en reposo, pero la actividad ordinaria resulta en fatiga, palpitaciones o disnea 1, 5
- Clase III: Marcada limitación de la actividad física; cómodo en reposo, pero actividad menor que la ordinaria causa síntomas 1, 5
- Clase IV: Incapaz de realizar cualquier actividad física sin molestias; síntomas en reposo 1, 5
Consideraciones Importantes sobre la Clasificación
Trayectorias de la FEVI
Los pacientes pueden transitar entre categorías de FEVI a lo largo del tiempo, y estas trayectorias tienen implicaciones terapéuticas: 1
- Los pacientes con ICFEr que mejoran su FEVI a >40% se clasifican como ICFEm y deben continuar con el tratamiento para ICFEr 1
- La FEVI puede disminuir nuevamente después de la suspensión del tratamiento farmacológico en muchos pacientes que habían mejorado 1
- Una reducción significativa de la FEVI con el tiempo es un factor pronóstico adverso 1
Diferencias Fisiopatológicas y Pronósticas
A medida que aumenta la FEVI, cambia el perfil de la enfermedad: 6
- La proporción de hospitalizaciones y muertes por causas cardíacas disminuye conforme aumenta la FEVI 6
- Las comorbilidades no cardíacas tienen mayor peso en ICFEp que en ICFEr 6
- Los medicamentos eficaces en ICFEr han mostrado menor eficacia en rangos más altos de FEVI, reduciendo hospitalizaciones por IC pero no la mortalidad cardiovascular o total en ICFEp 6
Diferencias Demográficas y Clínicas
Los perfiles clínicos varían significativamente según la categoría de FEVI: 7
- ICFEr: predominantemente hombres más jóvenes, mayor remodelado ventricular y auricular, valores más bajos de TAPSE, niveles más altos de NT-proBNP 7
- ICFEp: mayor proporción de mujeres mayores, más frecuente fibrilación auricular e hipertensión arterial 7
Evaluación Diagnóstica Inicial
Para establecer la clasificación correcta, se requiere una evaluación sistemática: 1
Estudios de Laboratorio Esenciales
- Péptidos natriuréticos (BNP, NT-proBNP o MR-proANP) para diferenciar IC de causas no cardíacas de disnea 1
- Troponina cardíaca, creatinina, nitrógeno ureico, electrolitos (sodio, potasio) 1
- Pruebas de función hepática, hormona estimulante de tiroides (TSH) en IC de nuevo diagnóstico 1
Ecocardiografía
- Debe realizarse tempranamente en todos los pacientes con IC de novo y en aquellos con función cardíaca desconocida, preferiblemente dentro de las 48 horas de admisión 1
- Permite determinar la FEVI, evaluar la estructura y función cardíaca, y detectar complicaciones mecánicas agudas 1
Advertencias Importantes
- Niveles inesperadamente bajos de péptidos natriuréticos pueden detectarse en algunos pacientes con IC descompensada terminal, edema pulmonar agudo o IC derecha 1
- Los niveles elevados de péptidos natriuréticos no confirman automáticamente el diagnóstico de IC, ya que pueden asociarse con múltiples causas cardíacas y no cardíacas 1
- Antes de finalizar el diagnóstico de ICFEp, deben descartarse imitadores como miocardiopatías infiltrativas, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad valvular y enfermedad pericárdica 4