What is the recommended follow-up for a patient with elevated cholesterol levels, including monitoring and management strategies?

Suivi du cholestérol chez les patients avec hypercholestérolémie

Évaluation lipidique initiale

Pour tous les patients adultes nouvellement identifiés avec une maladie rénale chronique (incluant dialyse ou transplantation rénale), un bilan lipidique complet (cholestérol total, LDL-cholestérol, HDL-cholestérol, triglycérides) doit être effectué une seule fois. 1

• Le bilan initial permet d'identifier l'hypercholestérolémie, l'hypertriglycéridémie sévère, et les causes secondaires de dyslipidémie (syndrome néphrotique, hypothyroïdie, diabète) 1
• Un LDL-cholestérol ≥190 mg/dL constitue une indication pour débuter une statine, indépendamment du risque cardiovasculaire 1
• Pour les patients de moins de 50 ans avec maladie rénale chronique, les lipides fournissent des informations sur le risque cardiovasculaire global 1
• Le prélèvement peut être effectué à jeun ou non-jeun, sauf si des anomalies lipidiques significatives sont détectées, particulièrement une hypertriglycéridémie sévère 1, 2

Suivi lipidique après l'évaluation initiale

Pour la majorité des patients adultes avec maladie rénale chronique, le suivi répété des lipides n'est pas nécessaire après l'évaluation initiale. 1

Exceptions justifiant un suivi lipidique

Le suivi des lipides peut être utile dans ces situations spécifiques :

• Surveillance de l'adhésion aux statines : La mesure du LDL-cholestérol après l'initiation d'une statine permet d'identifier une faible adhésion thérapeutique, qui survient chez plus de 50% des patients avec maladie rénale chronique 1
• Après 4 semaines de traitement par statine chez l'enfant/adolescent : Mesurer le bilan lipidique, ALT et AST, avec un objectif de LDL-cholestérol minimal de 130 mg/dL et idéal de 110 mg/dL 1
• Surveillance à long terme chez l'enfant/adolescent : Contrôler le bilan lipidique, ALT et AST tous les 3-4 mois la première année, puis tous les 6 mois par la suite 1

Méthodes alternatives de surveillance de l'adhésion

• Questionnaires validés pour évaluer l'observance thérapeutique 1
• Confirmation du renouvellement des ordonnances à la pharmacie 1

Objectifs thérapeutiques et surveillance

L'objectif principal du traitement est d'atteindre un niveau de LDL-cholestérol adapté au risque cardiovasculaire du patient par modification du mode de vie et, si nécessaire, par médication. 2

Cibles thérapeutiques selon le risque

• Patients à haut risque : LDL-cholestérol <100 mg/dL (2,6 mmol/L) 3
• Patients à très haut risque : LDL-cholestérol <70 mg/dL 3
• Objectif secondaire : Non-HDL-cholestérol <130 mg/dL lorsque les triglycérides sont entre 200-499 mg/dL 1, 3

Surveillance des effets indésirables

• Symptômes de myopathie : Arrêter le médicament et mesurer la créatine kinase (CK) si crampes musculaires, faiblesse ou asthénie 1
• Seuil préoccupant de CK : 10 fois la limite supérieure de la normale, en tenant compte de l'activité physique récente 1
• Surveillance hépatique : ALT et AST avec un seuil préoccupant de ≥3 fois la limite supérieure de la normale 1

Pièges courants à éviter

• Ne pas mesurer systématiquement les lipides de façon répétée : Contrairement à la pratique courante, les guidelines KDIGO ne recommandent pas de suivi lipidique routinier pour la majorité des patients 1
• Ne pas utiliser le LDL-cholestérol pour évaluer le risque coronarien chez les patients avec maladie rénale chronique : L'association entre LDL-cholestérol et risque coronarien s'affaiblit avec la diminution du débit de filtration glomérulaire 1
• Ne pas mesurer systématiquement la lipoprotéine(a), l'apolipoprotéine B ou d'autres marqueurs lipidiques : Leur valeur pour guider les décisions cliniques nécessite davantage d'études chez les patients avec maladie rénale chronique 1
• Éviter les erreurs de transcription : Vérifier les rapports de laboratoire dans la phase post-analytique 4

Considérations pratiques

• Le cholestérol total seul ne constitue pas un bon marqueur de suivi et ne se classe pas favorablement selon les critères de validité clinique, de réponse au traitement ou de rapport signal/bruit 5
• Les mesures basées sur les sous-fractions du cholestérol (non-HDL-cholestérol, ratios cholestérol total/HDL ou LDL/HDL) sont supérieures au cholestérol total pour les décisions thérapeutiques initiales et le suivi 5
• Le LDL-cholestérol et le non-HDL-cholestérol montrent la meilleure réponse aux changements de traitement 5