What is the current medical understanding and management of bronchiolitis in infants and young children, including definition, classification, etiology, risk factors, epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, treatment, and prevention?

Bronquiolitis en Lactantes y Niños Pequeños

Definición

La bronquiolitis es un trastorno viral del tracto respiratorio inferior caracterizado por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales que recubren las vías respiratorias pequeñas, con aumento de la producción de moco. 1 Los signos y síntomas típicamente comienzan con rinitis y tos, que pueden progresar a taquipnea, sibilancias, estertores, uso de músculos accesorios y/o aleteo nasal. 1

• La bronquiolitis se diagnostica clínicamente en niños menores de 2 años que presentan un pródromo de síntomas respiratorios superiores seguido de aumento del esfuerzo respiratorio y sibilancias. 1
• Los signos clínicos incluyen rinorrea, tos, taquipnea, sibilancias, estertores y aumento del esfuerzo respiratorio manifestado como quejido, aleteo nasal y retracciones intercostales y/o subcostales. 1

Etiología

El virus respiratorio sincitial (VRS) es el agente etiológico más común de la bronquiolitis. 1, 2

• Aproximadamente el 90% de los niños se infectan con VRS en los primeros 2 años de vida, y hasta el 40% experimentarán infección del tracto respiratorio inferior durante la infección inicial. 1, 2
• La infección por VRS no confiere inmunidad permanente o a largo plazo, siendo comunes las reinfecciones a lo largo de la vida. 1, 2
• Otros virus causantes incluyen rinovirus humano, metapneumovirus humano, influenza, adenovirus, coronavirus y virus parainfluenza. 1, 2

Epidemiología

• El VRS causa más de 90,000 hospitalizaciones anuales en Estados Unidos. 2
• La incidencia más alta de infección ocurre entre diciembre y marzo en América del Norte, aunque existen variaciones regionales. 1, 2
• La mortalidad por VRS ha disminuido significativamente con el tiempo, de aproximadamente 4,500 muertes anuales en 1985 a alrededor de 390 muertes en 1999. 2
• La bronquiolitis es la causa principal de infección del tracto respiratorio inferior y hospitalización en niños menores de 1 año en todo el mundo. 3

Factores de Riesgo

Los clínicos deben evaluar factores de riesgo para enfermedad grave al tomar decisiones sobre la evaluación y manejo de niños con bronquiolitis. 1

Factores de Alto Riesgo:

• Edad menor de 12 semanas 1, 4
• Historia de prematuridad 1, 4
• Enfermedad cardiopulmonar subyacente 1, 4
• Inmunodeficiencia 1, 4
• Enfermedad cardíaca congénita hemodinámicamente significativa 1
• Displasia broncopulmonar crónica 1
• Anomalías congénitas 1

Factores Ambientales y Sociales:

• Exposición al humo de tabaco in utero y postnatal 1, 4
• Lactancia no exclusiva y alimentación temprana con biberón 5
• Bajo nivel socioeconómico 5
• Peso al nacer menor de 1500 gramos 5

Patogenia

La cascada fisiopatológica de la bronquiolitis comienza con la infección viral que causa inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales que recubren las vías respiratorias pequeñas, combinado con aumento de la producción de moco y broncoespasmo. 4

• Las diferencias en la función inmune innata en respuesta al insulto viral respiratorio, así como las diferencias en la geometría de las vías respiratorias, pueden explicar parte de la variabilidad en el patrón clínico. 6
• La edad temprana y la historia de prematuridad siguen siendo los factores de riesgo más importantes. 6

Cuadro Clínico

La presentación clínica incluye síntomas iniciales de rinitis y tos, que pueden progresar a síntomas del tracto respiratorio inferior. 2

Síntomas Iniciales:

• Rinorrea 1
• Tos (presente en 83.3% de los casos) 5
• Pródromo de infección respiratoria superior 1

Progresión a Enfermedad Grave:

• Taquipnea 1, 2
• Sibilancias 1, 2
• Estertores/crepitantes 1, 2
• Uso de músculos accesorios respiratorios 2
• Aleteo nasal 1, 2
• Retracciones intercostales y/o subcostales 1
• Signos de dificultad respiratoria (presentes en 92.6% de los casos) 5
• Apnea (especialmente en lactantes menores de 1 mes o con factores de riesgo) 1

Evaluación de Gravedad:

• La frecuencia respiratoria debe contarse durante 1 minuto completo para mayor precisión. 1
• La taquipnea definida como frecuencia respiratoria ≥70 por minuto se ha asociado con mayor riesgo de enfermedad grave. 1
• Los problemas importantes a evaluar en la historia incluyen los efectos de los síntomas respiratorios sobre el estado mental, la alimentación y la hidratación. 1

Diagnóstico

Los clínicos deben diagnosticar la bronquiolitis basándose en la historia y el examen físico, sin obtener rutinariamente estudios radiográficos o de laboratorio. 1, 4

Diagnóstico Clínico:

• El diagnóstico es principalmente clínico, basado en la historia médica y el examen físico. 3
• La evaluación puede complicarse por la variabilidad en el estado de la enfermedad y puede requerir observaciones seriadas a lo largo del tiempo. 1
• La succión y el posicionamiento pueden disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la calidad del examen. 1

Estudios NO Recomendados Rutinariamente:

• Radiografías de tórax 1, 4
• Pruebas virales 1, 4
• Estudios de laboratorio 1, 4

Advertencia importante: Aproximadamente el 25% de los lactantes hospitalizados tienen atelectasia o infiltrados radiográficos, a menudo malinterpretados como infección bacteriana. 7

Cuándo Considerar Pruebas Diagnósticas:

• El diagnóstico etiológico, con detección de antígeno o genoma para identificar virus involucrados, puede tener un papel en reducir la transmisión hospitalaria de la infección. 3
• El palivizumab puede interferir con ensayos diagnósticos de VRS basados en inmunología, por lo que se debe tener precaución al interpretar resultados negativos cuando las observaciones clínicas son consistentes con infección por VRS. 8
• Un ensayo de RT-PCR, que no es inhibido por palivizumab, puede ser útil para la confirmación de laboratorio de la infección por VRS. 8

Criterios Diagnósticos

La Academia Americana de Pediatría recomienda que la bronquiolitis es un diagnóstico clínico basado únicamente en la historia y el examen físico. 4

Criterios Clínicos:

• Edad entre 1-24 meses 4
• Pródromo de síntomas respiratorios superiores 4
• Progresión a síntomas del tracto respiratorio inferior como taquipnea, sibilancias y aumento del trabajo respiratorio 4

Criterios de Hospitalización:

• Saturación de oxígeno baja (<90-92%) 3
• Dificultad respiratoria moderada a grave 3
• Deshidratación 3
• Presencia de apnea 3
• Los niños con factores de riesgo preexistentes deben ser evaluados cuidadosamente 3

Criterios de Alta Hospitalaria:

• SpO2 ≥90% en aire ambiente 4
• Alimentación adecuada sin compromiso respiratorio 4
• Dificultad respiratoria mínima 4
• Seguimiento confiable organizado 4
• Padres educados sobre signos de alarma 4

Diagnóstico Diferencial

El objetivo principal en la historia y el examen físico de lactantes que presentan sibilancias u otros síntomas del tracto respiratorio inferior es diferenciar a los lactantes con probable bronquiolitis viral de aquellos con otros trastornos. 1

Condiciones a Considerar:

• Neumonía bacteriana (aunque la presencia de taquipnea no distingue entre enfermedad viral y bacteriana) 1
• Asma/sibilancias recurrentes (excluidos de las guías de manejo) 1
• Enfermedad pulmonar crónica neonatal (displasia broncopulmonar) 1
• Fibrosis quística 1
• Enfermedad neuromuscular 1
• Obstrucción de vías respiratorias superiores 1

Evaluación de Infección Bacteriana:

• La presencia de una frecuencia respiratoria normal sugiere que el riesgo de infección significativa del tracto respiratorio inferior viral o bacteriana o neumonía en un lactante es bajo (razón de verosimilitud negativa aproximadamente 0.5). 1
• El riesgo de infección bacteriana grave en lactantes febriles con bronquiolitis es <1%. 7

Tratamiento y Manejo

La piedra angular del manejo de la bronquiolitis es únicamente el cuidado de soporte, y las intervenciones farmacológicas rutinarias deben evitarse. 4

Cuidado de Soporte (Tratamiento Principal):

Oxigenoterapia:

• La oxigenoterapia debe administrarse solo si la SpO2 cae persistentemente por debajo del 90%, y mantenerse en ≥90%. 4, 7
• Los lactantes sanos con SpO2 ≥90% a nivel del mar mientras respiran aire ambiente obtienen poco beneficio del oxígeno suplementario, particularmente sin dificultad respiratoria o dificultades de alimentación. 7
• El oxígeno puede discontinuarse cuando la SpO2 es ≥90%, el lactante se alimenta bien y tiene dificultad respiratoria mínima. 7
• Se requiere monitoreo cercano durante el destete de oxígeno en lactantes de alto riesgo, como aquellos menores de 12 semanas de edad. 7

Manejo de Hidratación:

• El manejo de hidratación debe incluir alimentación oral si el lactante se alimenta bien sin compromiso respiratorio. 4
• Los fluidos IV/nasogástricos deben reservarse para lactantes que no pueden mantener una ingesta oral adecuada. 4, 7
• Cuando la frecuencia respiratoria excede 60-70 respiraciones por minuto, la alimentación puede verse comprometida y aumenta el riesgo de aspiración. 7
• Se deben usar fluidos isotónicos si se necesita hidratación IV, ya que los lactantes con bronquiolitis pueden desarrollar secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) y están en riesgo de hiponatremia con fluidos hipotónicos. 7

Limpieza de Vías Respiratorias:

• La succión nasal suave puede proporcionar alivio temporal. 4, 7
• La fisioterapia torácica no está recomendada. 4, 7
• Debe evitarse la succión profunda, ya que se asocia con estancias hospitalarias más prolongadas en lactantes de 2-12 meses de edad. 7

Intervenciones Farmacológicas NO Recomendadas:

Broncodilatadores:

• Los broncodilatadores no deben usarse rutinariamente para lactantes con bronquiolitis, ya que carecen de evidencia de beneficio. 4, 7
• Pueden considerarse en un ensayo cuidadosamente monitoreado, y solo deben continuarse si hay una respuesta clínica positiva documentada. 7

Corticosteroides:

• Los corticosteroides no deben usarse rutinariamente para lactantes con bronquiolitis, ya que carecen de evidencia de beneficio. 4, 7
• Los metaanálisis han mostrado ningún beneficio significativo en la duración de la estancia o las puntuaciones clínicas. 7

Antibióticos:

• Los medicamentos antibacterianos solo deben usarse con indicaciones específicas de coinfección bacteriana, ya que el riesgo de infección bacteriana grave en lactantes con bronquiolitis es bajo. 7
• La fiebre sola no justifica antibióticos, ya que el riesgo de infección bacteriana grave en lactantes febriles con bronquiolitis es <1%. 7
• Indicaciones específicas incluyen otitis media aguda o neumonía bacteriana documentada. 7

Otros Medicamentos:

• La ribavirina no debe usarse rutinariamente, pero puede considerarse en situaciones altamente seleccionadas, como bronquiolitis por VRS documentada con enfermedad grave o pacientes de alto riesgo. 7
• La epinefrina nebulizada puede ser útil en el servicio de urgencias y en el entorno hospitalario para tratamiento según sea necesario. 3
• La solución salina hipertónica nebulizada al 3% puede proporcionar beneficio. 3

Consideraciones Especiales para Pacientes de Alto Riesgo:

• Los lactantes menores de 12 semanas requieren monitoreo particularmente cercano debido al mayor riesgo de apnea y enfermedad grave. 4
• Los lactantes de alto riesgo, incluyendo aquellos con historia de prematuridad, enfermedad cardíaca congénita hemodinámicamente significativa, enfermedad pulmonar crónica o inmunodeficiencia, requieren monitoreo más cercano y pueden tener oxigenación basal anormal. 7

Errores Clínicos Comunes a Evitar:

• No tratar basándose únicamente en lecturas de oximetría de pulso sin correlación clínica, ya que pueden ocurrir desaturaciones transitorias en lactantes sanos. 7
• La oximetría de pulso continua puede llevar a un monitoreo clínico menos cuidadoso, y las evaluaciones clínicas seriadas son más importantes que el monitoreo continuo en lactantes estables. 7
• No pasar por alto las dificultades de alimentación, ya que el riesgo de aspiración aumenta significativamente cuando la frecuencia respiratoria excede 60-70 respiraciones/minuto. 7

Prevención

Las medidas de control de infecciones como evitar la exposición al humo de tabaco, limitar la exposición a visitantes durante la temporada de virus respiratorios y promover la higiene de manos pueden ayudar a prevenir la transmisión del VRS. 4

Medidas Preventivas Generales:

• Evitar la exposición al humo de tabaco 4
• Limitar la exposición a visitantes durante la temporada de virus respiratorios 4
• Promover la higiene de manos 4
• Las medidas preventivas ambientales minimizan la transmisión viral en el hospital, en el entorno ambulatorio y en el hogar 3

Lactancia Materna:

• La lactancia materna exclusiva puede reducir el riesgo de hospitalización en un 72%. 4
• Los lactantes amamantados tienen estancias hospitalarias más cortas y enfermedad menos grave 7

Profilaxis Farmacológica (Palivizumab):

El palivizumab (anticuerpo monoclonal contra VRS) está indicado para la prevención de enfermedad grave del tracto respiratorio inferior causada por VRS en pacientes pediátricos de alto riesgo. 8

Indicaciones para Palivizumab:

• Historia de nacimiento prematuro (≤35 semanas de edad gestacional) y que tienen 6 meses de edad o menos al comienzo de la temporada de VRS 8
• Displasia broncopulmonar (DBP) que requirió tratamiento médico en los 6 meses previos y que tienen 24 meses de edad o menos al comienzo de la temporada de VRS 8
• Enfermedad cardíaca congénita hemodinámicamente significativa y que tienen 24 meses de edad o menos al comienzo de la temporada de VRS 8

Dosificación:

• La dosis recomendada es 15 mg por kg de peso corporal administrada mensualmente por inyección intramuscular 8
• La primera dosis debe administrarse antes del comienzo de la temporada de VRS y las dosis restantes deben administrarse mensualmente durante toda la temporada de VRS 8
• En el hemisferio norte, la temporada de VRS típicamente comienza en noviembre y dura hasta abril 8
• Los niños sometidos a bypass cardiopulmonar deben recibir una dosis adicional lo antes posible después del procedimiento 8

Eficacia:

• En ensayos clínicos, el palivizumab redujo la hospitalización por VRS en un 55% en niños con DBP o prematuridad 8
• En niños con enfermedad cardíaca congénita, redujo la hospitalización por VRS en un 45% 8

Limitaciones de la Prevención:

• Hasta la fecha no existe posibilidad de prevenir la infección en toda la población 9
• Las vacunas para la bronquiolitis por VRS están en desarrollo 10

Secuelas a Largo Plazo

• La bronquiolitis viral, especialmente en el caso de forma grave, puede correlacionarse con una mayor incidencia de sibilancias recurrentes en niños preescolares y con asma en edad escolar. 3
• Los niños con bronquiolitis viral en la vida temprana tienen mayor riesgo de desarrollar asma más adelante en la infancia. 10

Recomendaciones Clave de la Academia Americana de Pediatría

Las siguientes son las recomendaciones basadas en evidencia más importantes para el manejo de la bronquiolitis: 1

1. Diagnóstico clínico: Basar el diagnóstico en historia y examen físico solamente, sin estudios rutinarios 1

2. Evaluación de factores de riesgo: Evaluar edad <12 semanas, prematuridad, enfermedad cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencia 1

3. Cuidado de soporte: Proporcionar únicamente cuidado de soporte como tratamiento principal 4

4. Oxígeno: Administrar solo si SpO2 <90% persistentemente 4

5. Hidratación: Continuar alimentación oral si es posible, reservar fluidos IV/NG para quienes no pueden mantener ingesta oral 4

6. Evitar intervenciones innecesarias: No usar rutinariamente broncodilatadores, corticosteroides o antibióticos 4, 7

7. Prevención: Implementar medidas de control de infecciones y considerar palivizumab para lactantes de alto riesgo 4, 8