What is the appropriate follow-up and management plan for a patient with hypercholesterolemia?

Bilan de suivi pour l'hypercholestérolémie

Fréquence de surveillance lipidique

Une fois que les taux de LDL-C sont dans la plage normale avec le traitement, le profil lipidique doit être surveillé tous les 6 à 12 mois 1. Cette fréquence permet d'évaluer l'adhérence au traitement et la réponse thérapeutique sans surcharger le patient ou le système de santé 1.

Surveillance initiale après modification du traitement

• Mesurez le profil lipidique 4 à 12 semaines après le début ou l'ajustement du traitement par statine pour évaluer la réponse thérapeutique 2.
• Pour les patients recevant des fibrates, réévaluez le profil lipidique à jeun dans les 4 à 8 semaines suivant l'initiation ou l'ajustement du traitement 3.
• Après avoir atteint les objectifs de LDL-C, passez à une surveillance tous les 3 à 12 mois selon le risque cardiovasculaire du patient 2.

Paramètres lipidiques à surveiller

Profil lipidique complet

• Mesurez le cholestérol total, le LDL-C, le HDL-C et les triglycérides lors de chaque évaluation de suivi 2, 4.
• Calculez le cholestérol non-HDL (cholestérol total moins HDL-C) comme objectif secondaire, particulièrement important lorsque les triglycérides sont de 200 à 499 mg/dL 1, 3.
• Pour les patients sous traitement stable, les profils lipidiques non à jeun peuvent être utilisés pour surveiller les taux de LDL-C, mais lors de décisions concernant la modification du traitement, utilisez un LDL-C à jeun, surtout chez les patients avec hypertriglycéridémie concomitante 1.

Lipoprotéine(a)

• Déterminez la concentration de lipoprotéine(a) une seule fois pour quantifier le risque associé aux lipides 4.
• Une concentration élevée de lipoprotéine(a) ne peut pas être réduite avec des médicaments administrés par voie orale; les patients doivent avant tout réduire leurs taux de LDL-C tout en minimisant tous les autres facteurs de risque 4.

Surveillance de la sécurité des médicaments

Avant l'initiation du traitement par statine

• Mesurez les taux plasmatiques d'aminotransférases hépatiques, de créatine kinase, de glucose et de créatinine avant de commencer le traitement par statine 1.
• Ces valeurs de base sont essentielles pour identifier les complications potentielles liées au traitement 2.

Surveillance continue

• Surveillez les enzymes hépatiques et musculaires ainsi que la glycémie comme chez les adultes pendant le traitement par statine 1.
• Surveillez la fonction hépatique, la créatine kinase et les taux de glucose avant et pendant le traitement par statine 2.
• Pour les patients recevant des fibrates, particulièrement en association avec des statines, surveillez les symptômes musculaires et obtenez des taux de CPK de base et de suivi, surtout chez les patients >65 ans ou atteints d'insuffisance rénale 3.

Objectifs thérapeutiques selon le risque

Patients à très haut risque (ASCVD clinique)

• Visez un LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) chez les patients avec ASCVD clinique 1.
• Pour les patients avec un événement ASCVD récurrent dans les 2 ans sous traitement par statine maximalement toléré, un objectif de LDL-C plus bas de <1,0 mmol/L (<40 mg/dL) peut être envisagé 1.

Patients à haut risque

• Visez un LDL-C <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) avec preuve d'imagerie d'ASCVD seule ou autres facteurs de risque majeurs d'ASCVD 1.
• Pour les patients avec hypercholestérolémie familiale hétérozygote sans ASCVD clinique, visez un LDL-C <2,5 mmol/L (<100 mg/dL) en l'absence d'ASCVD ou d'autres facteurs de risque majeurs 1.

Objectifs secondaires

• Utilisez des objectifs de traitement secondaires basés sur le cholestérol non-HDL et les taux d'apolipoprotéine B, particulièrement chez les patients avec hypertriglycéridémie 1.
• Pour les triglycérides de 200 à 499 mg/dL, le cholestérol non-HDL doit être <130 mg/dL 1, 3.

Évaluation de l'adhérence et ajustements

Utilisation des mesures de LDL-C

• La mesure du LDL-C en cours de traitement sert principalement d'évaluation de l'adhérence et de la réponse au traitement plutôt que comme cible de thérapie selon les directives ACC/AHA 2013 1.
• Cependant, les directives plus récentes de l'International Atherosclerosis Society recommandent des objectifs de LDL-C spécifiques basés sur le niveau de risque d'ASCVD 1.

Ajustement du traitement

• Ajustez le traitement au besoin pour atteindre les taux de LDL-C cibles et évaluez l'adhérence aux modifications du mode de vie et aux régimes médicamenteux 2.
• Si les objectifs de LDL-C ne sont pas atteints, envisagez des thérapies complémentaires telles que l'ézétimibe, les séquestrants d'acides biliaires ou les inhibiteurs de PCSK9 2.

Pièges courants à éviter

• N'utilisez pas le quotient HDL comme mesure—c'est une mesure obsolète 4.
• Ne négligez pas de surveiller la croissance chez les enfants et l'adhérence aux modifications du mode de vie et aux médicaments hypocholestérolémiants, qui doivent être surveillés annuellement ou selon les indications cliniques 1.
• Évitez de retarder les ajustements de traitement lorsque les objectifs ne sont pas atteints—réévaluez et intensifiez le traitement de manière appropriée 2.
• Pour les patients prenant des fibrates avec des statines, ne négligez pas la surveillance de la myopathie, particulièrement chez les patients âgés ou atteints d'insuffisance rénale 3.