What is the definition, classification, etiology, risk factors, epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, diagnostic criteria, differential diagnosis, treatment, management, prevention, conclusions, and recommendations for bronchiolitis (inflammation of the small airways) in adults?

Bronquiolitis en Adultos: Guía Clínica Integral

Definición

La bronquiolitis en adultos es una inflamación de las vías respiratorias pequeñas (bronquiolos con diámetro ≤2 mm) que resulta en daño inflamatorio y/o fibrótico, manifestándose como un espectro amplio de trastornos crónicos, a diferencia de la presentación aguda viral típica en niños 1.

La bronquiolitis representa una distorsión arquitectónica de las vías respiratorias pequeñas que puede ocurrir con o sin hipersecreción mucosa e hiperreactividad bronquial 2. En adultos, los bronquiolos pueden ser el sitio principal de lesión ("bronquiolitis primaria") o estar involucrados secundariamente en procesos que afectan predominantemente el parénquima pulmonar o las vías respiratorias grandes 1.

Clasificación

Clasificación Histopatológica (Correlaciona con Hallazgos Radiológicos)

La clasificación basada en patrones histopatológicos facilita el reconocimiento clínico y la búsqueda de la causa incitante 1, 3:

• Bronquiolitis celular: Infiltración inflamatoria sin obliteración luminal 3
• Bronquiolitis proliferativa: Con o sin fibrosis intraalveolar laxa (patrón BOOP) 3
• Bronquiolitis constrictiva (obliterante): Fibrosis peribronquiolar con estrechamiento luminal, asociada con obstrucción del flujo aéreo 1, 3
• Bronquiolitis respiratoria: La forma más común en adultos, relacionada con tabaquismo 1, 3
• Subtipos especiales: Bronquiolitis folicular, panbronquiolitis difusa, hiperplasia de células neuroendocrinas con bronquiolitis fibrótica 3

Clasificación Etiológica

• Infecciosa/postinfecciosa 4, 5
• Tóxica/por inhalación de irritantes 2, 3
• Relacionada con fármacos 2, 3
• Asociada a enfermedades del tejido conectivo 3
• Post-trasplante 5, 3
• Criptogénica/idiopática 3

Etiología

Causas Infecciosas en Adultos

En adultos con bronquiolitis aguda infecciosa difusa (DAIB), los tres patógenos más comunes son Mycoplasma pneumoniae (40%), virus influenza (10-20%), y Haemophilus influenzae (15%) 4:

• Mycoplasma pneumoniae: 40% de los casos 4
• Virus influenza: 10-20% (solo o coinfección con S. pneumoniae) 4
• Haemophilus influenzae: 15% 4
• Virus respiratorio sincitial (VRS): Raro en adultos inmunocompetentes 4, 5
• Adenovirus: Puede progresar a bronquiolitis obliterante 5

Causas No Infecciosas

• Exposiciones tóxicas/ocupacionales: Inhalación de irritantes, polvos minerales 2, 3, 6
• Tabaquismo: Causa más común de bronquiolitis respiratoria en adultos 1, 3
• Fármacos: Diversos medicamentos pueden inducir bronquiolitis 2, 3
• Enfermedades autoinmunes: Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, artritis reumatoide 2, 3
• Post-trasplante: Síndrome de bronquiolitis obliterante en receptores de trasplante 1, 5
• Vapeo: Componente de lesión pulmonar relacionada con vapeo 1

Factores de Riesgo

• Tabaquismo activo: Principal factor de riesgo para bronquiolitis respiratoria 1, 3
• Exposiciones ocupacionales: Trabajadores expuestos a irritantes inhalados, polvos minerales 1, 3
• Trasplante de órganos sólidos o células madre hematopoyéticas: Riesgo de bronquiolitis obliterante 1, 5
• Enfermedades autoinmunes sistémicas: Especialmente enfermedad inflamatoria intestinal 2, 3
• Uso de ciertos medicamentos: Diversos fármacos asociados 2, 3

Epidemiología

La bronquiolitis en adultos es relativamente rara, representando solo 1.2% de las infecciones del tracto respiratorio inferior que requieren hospitalización 4:

• La bronquiolitis aguda infecciosa difusa (DAIB) representa 1.2% de las infecciones respiratorias bajas hospitalizadas en adultos 4
• La bronquiolitis respiratoria es la forma más común en adultos, típicamente en fumadores 1
• La información específica sobre agentes etiológicos en adultos es limitada comparada con la población pediátrica 5
• La incidencia exacta de formas crónicas es desconocida debido a subdiagnóstico 1, 3

Patogenia

Mecanismos Patológicos Primarios

La bronquiolitis se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de células epiteliales que revisten las vías respiratorias pequeñas, con aumento de producción de moco y broncoespasmo 7:

• Destrucción epitelial: Necrosis de células epiteliales bronquiolares 7
• Infiltración inflamatoria: Acumulación de células inflamatorias y detritos 7
• Hipersecreción mucosa: Contribuye significativamente al proceso obstructivo 7
• Broncoespasmo: Contribuye al estrechamiento de la vía aérea, aunque el fracaso en responder a broncodilatadores sugiere que el espasmo muscular juega un papel menor comparado con la obstrucción inflamatoria 7

Consecuencias Fisiopatológicas

• Obstrucción bronquiolar: Combinación de inflamación, moco y detritos celulares 7
• Limitación del flujo aéreo: Especialmente en bronquiolitis constrictiva 1
• Atrapamiento aéreo: Manifestado como atenuación en mosaico en TC 2

Cuadro Clínico

Presentación Aguda (DAIB)

• Tos: Síntoma cardinal 2
• Fiebre: Presente en formas infecciosas agudas 4
• Disnea: Variable según severidad 4
• Taquipnea: Común en casos moderados-severos 8, 7
• Sibilancias y estertores: Hallazgos auscultatorios frecuentes 8, 7

Presentación Crónica

• Tos crónica: Con limitación del flujo aéreo incompletamente o no reversible 2
• Disnea progresiva: Especialmente en bronquiolitis constrictiva 1
• Secreciones purulentas: En enfermedad supurativa de vías respiratorias 2
• Obstrucción progresiva del flujo aéreo: En síndrome DIPNECH y bronquiolitis constrictiva 1

Diagnóstico

Enfoque Diagnóstico Integral

El diagnóstico de bronquiolitis requiere historia clínica completa, examen físico, pruebas de función pulmonar (espirometría con y sin broncodilatador, volúmenes pulmonares, intercambio gaseoso) y estudios radiográficos (radiografía de tórax y TC de alta resolución con cortes espiratorios) 2:

Indicaciones para Sospechar Bronquiolitis

Sospeche bronquiolitis en pacientes con tos y limitación del flujo aéreo incompleta o irreversible asociada con síndrome clínico sugestivo de infección, trastorno sistémico subyacente conocido por asociarse con enfermedad de vías respiratorias pequeñas, o exposiciones preocupantes 2.

Estudios de Imagen

Radiografía de Tórax

• Frecuentemente normal: Debido a la localización anatómica de la enfermedad 2
• Limitación importante: No excluye enfermedad bronquiolar significativa 2

TC de Alta Resolución (TCAR)

La TCAR con cortes espiratorios es esencial, aunque la resolución está limitada a vías respiratorias >2 mm de diámetro 2:

Signos directos de bronquiolos anormales:

• Dilatación o engrosamiento de la pared de la vía aérea 2
• Ramificación nodular de 2-4 mm 2
• Patrón de "árbol en brote" (tree-in-bud) 2

Signos indirectos:

• Atrapamiento aéreo (atenuación en mosaico en escaneos espiratorios) 2
• Atelectasia subsegmentaria 2

Caveat importante: Los trastornos donde las vías respiratorias pequeñas no están dilatadas ni inflamadas (como bronquiolitis obliterante criptogénica) pueden no mostrar anormalidades radiográficas directas y solo inferirse por características indirectas 2.

Pruebas de Función Pulmonar

• Espirometría: Patrón obstructivo con respuesta limitada o nula a broncodilatadores 2
• Volúmenes pulmonares: Pueden mostrar atrapamiento aéreo 2
• Intercambio gaseoso: Evaluación de hipoxemia 2

Broncoscopia

En pacientes con tos en quienes se han excluido causas más comunes, se requiere broncoscopia antes de excluir enfermedad supurativa bacteriana de vías respiratorias, ya que puede estar presente y ser clínicamente insospechada 2:

• Identificación de secreciones purulentas 2
• Exclusión de infección 2
• Obtención de muestras microbiológicas 4

Biopsia Pulmonar Quirúrgica

Debe realizarse biopsia pulmonar quirúrgica cuando la combinación del síndrome clínico, fisiología y hallazgos de TCAR no proporcionan un diagnóstico confiable 2:

• Proporciona clasificación patológica definitiva 2
• Esencial cuando el contexto clínico no es característico 2

Criterios Diagnósticos

Bronquiolitis Aguda Infecciosa Difusa (DAIB)

Criterios diagnósticos según estudio japonés 4:

• Infección febril aguda del tracto respiratorio inferior
• TC de tórax demostrando principalmente nódulos centrolobulillares múltiples en cuatro o más lóbulos
• Ausencia de consolidación o opacidades en vidrio esmerilado características de neumonía

Enfermedad Supurativa No Bronquiectásica de Vías Respiratorias

Sospeche como causa primaria en pacientes con 2:

• Tos y limitación del flujo aéreo incompleta o irreversible
• Signos directos o indirectos de enfermedad de vías respiratorias pequeñas en TCAR
• Secreciones purulentas vistas en broncoscopia

Diagnóstico Diferencial

Considerar y Excluir:

• Asma: Reversibilidad completa con broncodilatadores, historia de atopia 3
• EPOC: Historia de tabaquismo, enfisema en TC, enfermedad de vías respiratorias grandes 3, 6
• Neumonía: Consolidación o opacidades en vidrio esmerilado en TC 4
• Enfermedad pulmonar intersticial: Patrón reticular, panalización, ausencia de atrapamiento aéreo 3
• Bronquiectasias: Dilatación bronquial visible en TC 2
• Tuberculosis: Especialmente en áreas endémicas 3
• Fibrosis quística: Historia clínica, prueba de sudor 3
• Síndrome BOOP: Consolidaciones migratorias, respuesta a corticosteroides 3, 6
• Bronquiolitis por aspiración difusa: Puede confundirse con enfermedad pulmonar intersticial 1

Tratamiento y Manejo

Principio Fundamental

La terapia para pacientes con bronquiolitis debe adaptarse a la causa o diagnóstico específico 2.

Bronquiolitis Infecciosa Bacteriana

En pacientes con bronquiolitis bacteriana infecciosa, la terapia antibiótica prolongada mejora la tos y está recomendada 2:

• Duración prolongada de antibióticos (semanas a meses) 2
• Selección basada en cultivos cuando sea posible 4
• Cobertura empírica inicial para patógenos típicos y atípicos 4

Bronquiolitis Viral Aguda

• Tratamiento de soporte: Manejo sintomático 4, 5
• Pronóstico excelente: Todos los pacientes en series publicadas mejoraron sin desarrollar bronquiolitis obliterante postinfecciosa 4
• Antivirales: Considerar en casos de influenza dentro de las primeras 48 horas 4

Bronquiolitis por Exposición Tóxica/Antigénica o Relacionada con Fármacos

El cese de la exposición o medicamento más terapia con corticosteroides para aquellos con deterioro fisiológico es apropiado 2:

• Paso 1: Identificar y eliminar inmediatamente la exposición o fármaco causal 2
• Paso 2: Evaluar deterioro fisiológico mediante espirometría y gases arteriales 2
• Paso 3: Iniciar corticosteroides sistémicos si hay deterioro fisiológico documentado 2

Bronquiolitis Respiratoria (Relacionada con Tabaquismo)

• Cesación tabáquica: Intervención más importante 1, 3
• Diagnóstico generalmente basado en: Contexto clínico (historia de tabaquismo) y hallazgos de TC de tórax 1

Bronquiolitis Constrictiva/Obliterante

• Corticosteroides sistémicos: Respuesta variable, generalmente pobre 3, 6
• Inmunosupresores: En casos post-trasplante o autoinmunes 5, 3
• Manejo de soporte: Oxigenoterapia, rehabilitación pulmonar 3
• Pronóstico: Generalmente pobre respuesta al tratamiento 6

Síndrome BOOP

• Corticosteroides: Respuesta generalmente favorable 3, 6
• Dosis inicial: Prednisona 0.75-1 mg/kg/día 3
• Duración: Meses, con reducción gradual 3

Prevención

Prevención Primaria

• Evitar exposiciones ocupacionales: Uso de equipo de protección personal en ambientes de riesgo 1, 3
• Cesación tabáquica: Prevención de bronquiolitis respiratoria 1, 3
• Vigilancia post-trasplante: Monitoreo estrecho de función pulmonar 5
• Precauciones con fármacos: Conocimiento de medicamentos asociados con bronquiolitis 2, 3

Prevención Secundaria

• Detección temprana: Espirometría regular en poblaciones de riesgo 1
• Eliminación rápida de exposiciones: Cuando se identifica causa tóxica/antigénica 2
• Tratamiento agresivo de infecciones: Especialmente en pacientes inmunocomprometidos 5

Recomendaciones Basadas en Evidencia

Recomendaciones de ACCP (American College of Chest Physicians)

1. En pacientes con tos y limitación del flujo aéreo incompleta o irreversible, signos directos o indirectos de enfermedad de vías respiratorias pequeñas en TCAR, o secreciones purulentas en broncoscopia, debe sospecharse enfermedad supurativa no bronquiectásica de vías respiratorias (bronquiolitis) como causa primaria 2

2. En pacientes con tos en quienes se han excluido causas más comunes, debido a que la enfermedad supurativa bacteriana de vías respiratorias puede estar presente y ser clínicamente insospechada, se requiere broncoscopia antes de excluirla como causa 2

3. En pacientes en quienes se sospecha bronquiolitis, debe realizarse biopsia pulmonar quirúrgica cuando la combinación del síndrome clínico, fisiología y hallazgos de TCAR no proporcionan un diagnóstico confiable 2

4. En pacientes con bronquiolitis bacteriana infecciosa, la terapia antibiótica prolongada mejora la tos y está recomendada 2

5. En pacientes con bronquiolitis por exposición tóxica/antigénica o relacionada con fármacos, el cese de la exposición o medicamento más terapia con corticosteroides para aquellos con deterioro fisiológico es apropiado 2

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

• No confiar únicamente en radiografía de tórax: Puede ser normal en enfermedad bronquiolar significativa; siempre solicitar TCAR con cortes espiratorios 2
• No asumir asma por sibilancias: La falta de respuesta a broncodilatadores sugiere bronquiolitis 7
• No omitir broncoscopia: Esencial para excluir infección y evaluar secreciones purulentas cuando el diagnóstico no es claro 2
• No retrasar biopsia pulmonar: Cuando el contexto clínico, fisiología y TCAR no son diagnósticos 2
• No subestimar bronquiolitis por aspiración difusa: Frecuentemente no sospechada y confundida con enfermedad pulmonar intersticial 1
• Reconocer que ausencia de hallazgos directos en TCAR no excluye bronquiolitis: Especialmente en bronquiolitis obliterante criptogénica 2