Diagnóstico de Insuficiencia Suprarrenal
La prueba diagnóstica para insuficiencia suprarrenal primaria debe ser la medición pareada de cortisol sérico y ACTH plasmática, y en casos equívocos, una prueba de estimulación con synacthen (tetracosactida) de 0.25 mg IM o IV con cortisol pico <500 nmol/L (<18 μg/dL) es diagnóstica. 1
Enfoque Diagnóstico Inicial
Mediciones Basales
- Cortisol sérico matutino (aproximadamente 8 AM) junto con ACTH plasmática son las pruebas iniciales de elección 1, 2, 3
- Un cortisol <250 nmol/L (<9 μg/dL) con ACTH elevada en presencia de enfermedad aguda es diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria 1
- Un cortisol <400 nmol/L (<14.5 μg/dL) con ACTH elevada en enfermedad aguda genera fuerte sospecha de insuficiencia suprarrenal primaria 1
- Cortisol matutino <140 nmol/L (<5 μg/dL) confirma el diagnóstico, mientras que >500 nmol/L (>18 μg/dL) lo excluye 2, 3, 4
Prueba de Estimulación con ACTH (Synacthen)
Cuando los valores basales son equívocos o intermedios:
- Administrar 0.25 mg (250 μg) de cosyntropina (synacthen/tetracosactida) IM o IV 1, 5
- Medir cortisol sérico a los 30 y/o 60 minutos post-administración 1, 5, 4
- Un cortisol pico <500 nmol/L (<18 μg/dL) es diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria 1, 5
- Un cortisol pico >550 nmol/L se considera respuesta normal 1
Hallazgos de Laboratorio Adicionales
Alteraciones Electrolíticas
- Hiponatremia presente en 90% de casos nuevos, causada por pérdida urinaria de sodio y alteración del aclaramiento de agua libre 1
- Hiperpotasemia en aproximadamente 50% de pacientes al diagnóstico, debido a deficiencia de aldosterona 1
- Hipercalcemia leve a moderada en 10-20% de pacientes 1
Otros Marcadores
- Actividad de renina plasmática (PRA) elevada con aldosterona sérica baja 1
- DHEAS (sulfato de dehidroepiandrosterona) bajo 1
- TSH puede estar levemente elevado (4-10 IU/L) por falta del efecto inhibitorio del cortisol 1
- Anemia leve, eosinofilia, linfocitosis y transaminasas elevadas pueden estar presentes 1
Advertencias Críticas
Nunca Retrasar el Tratamiento
- El tratamiento de sospecha de crisis suprarrenal aguda NUNCA debe retrasarse por procedimientos diagnósticos 1, 6
- Obtener muestras de sangre para cortisol y ACTH inmediatamente, luego iniciar tratamiento sin esperar resultados 1, 6
- Administrar hidrocortisona IV 100 mg en bolo inmediato más solución salina isotónica 0.9% (1 L en la primera hora) 1, 2
Factores Confusores
- Esteroides exógenos (prednisolona oral, dexametasona) y esteroides inhalados (fluticasona) pueden confundir la interpretación de niveles bajos de cortisol 1
- En pacientes con sepsis, un cortisol dentro del rango normal puede ser inapropiadamente bajo para el estado de enfermedad 1
Determinación Etiológica Post-Diagnóstico
Una vez confirmada la insuficiencia suprarrenal primaria:
- Medir anticuerpos anti-21-hidroxilasa (21OH-Ab) como primera prueba etiológica usando método validado 1, 6
- Si 21OH-Ab es positivo, confirma etiología autoinmune (85% de casos en Europa Occidental) 1, 6
- Si 21OH-Ab es negativo, realizar TC de glándulas suprarrenales para identificar tumores, hemorragia, calcificaciones o metástasis 1, 6
- En pacientes masculinos con 21OH-Ab negativo, medir ácidos grasos de cadena muy larga para descartar adrenoleucodistrofia 1