What is the recommended chemotherapy regimen for a patient with advanced or metastatic esophageal (esophagus) cancer, specifically using 5-Fluorouracil (5-FU) and Cisplatin?

Regimen 5-Fluorouracil + Cisplatin untuk Kanker Esofagus

Ya, regimen yang Anda sebutkan (5-FU 1,000 mg/m²/hari infus kontinu hari 1-5 + Cisplatin 100 mg/m² hari 1, diulang minggu 1,5,8, dan 11) adalah regimen standar yang telah mapan untuk kanker esofagus, baik sebagai kemoterapi neoadjuvan dengan radioterapi maupun untuk penyakit lanjut/metastatik. 1

Konteks Penggunaan Regimen CF (Cisplatin/5-FU)

Regimen CF adalah kombinasi yang paling banyak diteliti dan paling umum digunakan untuk kanker esofagus, dengan tingkat respons 20-50%. 1

Untuk Penyakit Lokal Lanjut (T3-4 atau N+)

Kemoradioterapi Neoadjuvan:

• Regimen standar menggunakan Cisplatin/5-FU dikombinasi dengan radiasi 40-50.4 Gy sebelum operasi 1, 2
• Dosis yang Anda sebutkan sesuai dengan protokol standar untuk setting neoadjuvan 1
• Pendekatan ini meningkatkan angka reseksi komplit dan kontrol tumor lokal 1

Kemoradioterapi Definitif (tanpa operasi):

• Untuk pasien yang tidak dapat atau menolak operasi, terutama tumor sepertiga atas esofagus 1, 3
• Cisplatin/5-FU dengan radiasi 50.4-60 Gy adalah standar di Amerika Serikat 1, 4
• Empat siklus Cisplatin/5-FU dengan 50.4 Gy radiasi dianggap standar 1

Untuk Penyakit Metastatik

Kemoterapi Paliatif:

• CF menghasilkan tingkat respons 20-50% pada penyakit lanjut/metastatik 1
• Regimen berbasis platinum/fluoropyrimidine adalah pilihan lini pertama standar untuk pasien dengan status performa baik 1
• Namun, perlu dipertimbangkan bahwa median survival dengan kemoterapi sitotoksik untuk kanker gastroesofageal kurang dari satu tahun, sehingga rasio toksisitas vs efikasi harus dipertimbangkan 1

Detail Teknis Regimen

Dosis dan Jadwal:

• 5-FU: 1,000 mg/m²/hari sebagai infus kontinu hari 1-5
• Cisplatin: 100 mg/m² IV hari 1
• Siklus diulang pada minggu 1,5,8, dan 11 1

Modifikasi yang Dapat Dipertimbangkan:

• Infus kontinu 5-FU harian (225 mg/m²/hari) selama hari radiasi telah terbukti feasible dan dapat ditoleransi dengan baik 5
• Cisplatin 75 mg/m² pada hari 1 dan 29 adalah alternatif yang lebih dapat ditoleransi 5

Pertimbangan Penting Sebelum Memulai

Skrining HER2 Wajib untuk Adenokarsinoma

• Semua tumor adenokarsinoma esofagogastric junction HARUS diperiksa HER2 sebelum memulai kemoterapi 1, 2, 4
• Jika HER2-positif (IHC 3+ atau IHC 2+/FISH-positif), tambahkan trastuzumab ke regimen Cisplatin/fluoropyrimidine 1, 2
• Trastuzumab meningkatkan median survival secara signifikan dari 11.0 menjadi 13.8 bulan pada HER2-positif 1
• Manfaat trastuzumab terbatas pada pasien dengan IHC 3+ atau IHC 2+/FISH-positif, tidak ada manfaat pada IHC 0-1+/FISH-positif 1

Profil Toksisitas yang Perlu Diantisipasi

Toksisitas Mayor CF:

• Neutropenia grade 3-4, trombositopenia 1
• Tromboemboli dan nefrotoksisitas lebih sering dengan cisplatin 1
• Studi menunjukkan 7 kematian terkait pengobatan (16%) pada arm CF dalam satu trial 6
• Mielosupresi grade 4, sepsis, perdarahan meningeal, stroke, dan iskemia ekstremitas bawah telah dilaporkan 6

Manajemen Toksisitas:

• Hidrasi adekuat dan diuresis dengan mannitol untuk mencegah nefrotoksisitas 7
• Monitor ketat hematologi dan fungsi ginjal 5
• Sekitar 18% pasien memerlukan rawat inap untuk manajemen toksisitas 5

Alternatif Regimen yang Lebih Baik Ditoleransi

Untuk Adenokarsinoma Lokal Lanjut

FLOT (Docetaxel, Oxaliplatin, Leucovorin, 5-FU) adalah regimen pilihan untuk adenokarsinoma, terutama tumor lebih kecil di gastroesophageal junction 2, 4

Substitusi untuk Mengurangi Toksisitas

• Oxaliplatin dapat menggantikan cisplatin dengan efikasi setara tetapi profil toksisitas berbeda 1
• Oxaliplatin: lebih banyak neuropati dan diare, lebih sedikit tromboemboli dan neutropenia 1
• Capecitabine dapat menggantikan infus 5-FU tanpa memerlukan akses vena sentral 1
• FOLFIRI (5-FU, leucovorin, irinotecan) adalah alternatif dengan toksisitas lebih rendah dan tolerabilitas lebih baik dibanding ECF 1

Algoritma Pemilihan Regimen

Pilih CF (regimen yang Anda sebutkan) jika:

• Pasien memiliki karsinoma sel skuamosa (bukan adenokarsinoma) 1, 3
• Digunakan sebagai bagian dari kemoradioterapi neoadjuvan atau definitif 1, 4, 3
• Pasien dapat mentoleransi toksisitas cisplatin (fungsi ginjal baik, tidak ada neuropati pre-existing) 1

Pertimbangkan alternatif jika:

• Adenokarsinoma lokal lanjut resectable → FLOT lebih disukai 2, 4
• Adenokarsinoma metastatik HER2-positif → Trastuzumab + Cisplatin/fluoropyrimidine 1, 2, 4
• Pasien usia >65 tahun atau fungsi ginjal borderline → FLO (5-FU, leucovorin, oxaliplatin) menunjukkan survival superior pada populasi ini 1
• Concern tentang akses vena sentral atau tromboemboli → gunakan capecitabine sebagai pengganti infus 5-FU 1

Peringatan Kritis

Jangan gunakan surgery alone untuk penyakit lokal lanjut (T3-4) - reseksi komplit hanya tercapai pada 50-70% kasus dan long-term survival jarang melebihi 20% 1, 2

Jangan lewatkan tes HER2 pada adenokarsinoma - ini merupakan kesempatan yang terlewat untuk terapi targeted yang secara signifikan meningkatkan outcome 2, 4

Jangan abaikan dukungan nutrisi - nutrisi enteral harus dipertimbangkan sebelum kemoterapi atau radioterapi dimulai 4