What diagnostic tests and treatment approaches are recommended for an immunocompromised patient suspected of having a fungal infection?

Pemeriksaan Darah untuk Jamur pada Pasien Imunokompromais

Pada pasien imunokompromais dengan kecurigaan infeksi jamur invasif, pemeriksaan galactomannan (GM) serum harus dilakukan sebagai tes lini pertama, dengan frekuensi minimal 2 kali per minggu untuk mendeteksi aspergillosis invasif. 1

Pemeriksaan Serologis Utama yang Direkomendasikan

Galactomannan (GM) Serum

• Tes GM serum merupakan rekomendasi kuat untuk pasien dengan imunosupresi berat (neutropenia, keganasan hematologi, transplantasi sel punca atau organ padat) yang dicurigai mengalami aspergillosis paru invasif 1
• Sensitivitas 71% dan spesifisitas 89% dengan cut-off optical density index 0.5 pada dua sampel berturut-turut 1, 2
• Pemeriksaan harus dilakukan minimal 2 kali per minggu karena sirkulasi GM dalam serum bersifat transien 1
• Nilai prediksi negatif sangat tinggi (>90%) untuk menyingkirkan aspergillosis invasif 1

Peringatan penting: Hasil positif palsu dapat terjadi pada pasien yang menerima antibiotik beta-laktam tertentu (terutama piperacillin-tazobactam), kemoterapi, atau mukositis 1, 3

Beta-D-Glucan (BDG) Serum

• BDG serum dapat mendeteksi berbagai infeksi jamur invasif termasuk Candida, Aspergillus, Fusarium, dan Pneumocystis jirovecii, tetapi TIDAK mendeteksi Cryptococcus atau Mucorales 1, 4
• Sensitivitas 81% dan spesifisitas 60% pada pasien ICU dengan risiko kandidiasis invasif 2, 4
• Tidak boleh digunakan sebagai satu-satunya dasar pengambilan keputusan diagnostik pada pasien kritis (rekomendasi kondisional, bukti kualitas rendah) 1, 4, 3
• Paling berguna ketika dikombinasikan dengan tes lain untuk meningkatkan spesifisitas 1, 4

Antigen Cryptococcal

• Deteksi antigen cryptococcal dalam darah sangat indikatif (>95%) untuk meningitis cryptococcal pada pasien imunokompromais 1
• Pemeriksaan paralel serum dan CSF harus selalu dilakukan 1

Antigen Candida (Mannan)

• Tes aglutinasi lateks menunjukkan sensitivitas 30-70% dan spesifisitas 88% dengan cut-off titer >1:4 1
• ELISA untuk deteksi antigen mannan Candida (Platelia® Candida) mungkin lebih sensitif tetapi nilai klinisnya pada pasien granulocytopenic masih perlu didefinisikan 1

Algoritma Diagnostik yang Direkomendasikan

Untuk Kecurigaan Aspergillosis Invasif:

1. Mulai dengan GM serum 2x per minggu pada semua pasien berisiko tinggi 1
2. Jika GM serum negatif tetapi kecurigaan klinis tinggi: lakukan bronkoskopi dengan BAL untuk pemeriksaan GM BAL (sensitivitas 84%, spesifisitas 88%) 1, 2
3. Kombinasi GM BAL dengan BDG serum menunjukkan sensitivitas 92%, spesifisitas 93%, dengan diagnostic odds ratio 153.0 5
4. Pertimbangkan Aspergillus PCR pada darah atau BAL (sensitivitas PCR BAL 90%, spesifisitas 96%) 1, 2

Untuk Kecurigaan Kandidiasis Invasif:

1. Pemeriksaan BDG serum sebagai tes skrining awal 1, 4
2. Kombinasikan dengan antigen mannan dan/atau antibodi anti-Candida untuk meningkatkan akurasi diagnostik 1
3. Kultur darah tetap merupakan gold standard meskipun sensitivitasnya terbatas 1

Untuk Kecurigaan Cryptococcosis:

1. Pemeriksaan antigen cryptococcal serum dan CSF secara paralel 1

Pemeriksaan Molekuler (PCR)

Aspergillus PCR

• PCR darah atau serum direkomendasikan pada pasien dengan imunosupresi berat yang dicurigai aspergillosis paru invasif 1, 4
• Sensitivitas PCR serum/darah 81%, spesifisitas 79% 2
• PCR BAL menunjukkan performa superior: sensitivitas 90%, spesifisitas 96% 2, 4
• Dapat mendeteksi DNA jamur bahkan setelah terapi antijamur dimulai 4

Pan-Fungal PCR

• Menargetkan region DNA jamur yang terkonservasi (18S rRNA, 28S rRNA, atau ITS) 4
• Sensitivitas 65-100%, spesifisitas 65-75% tergantung jenis spesimen 4
• Harus digunakan bersama metode diagnostik lain (deteksi antigen, kultur, histopatologi) untuk hasil optimal 4

Keterbatasan: Kurangnya standardisasi antar laboratorium membuat PCR belum termasuk dalam rekomendasi wajib 4

Kombinasi Tes yang Optimal

Kombinasi GM (BAL) dengan PCR (BAL) menunjukkan potensi diagnostik terbaik untuk aspergillosis invasif: sensitivitas 85%, spesifisitas 97%, nilai prediksi positif 94%, nilai prediksi negatif 90%, dan diagnostic odds ratio 158.7 5

Kombinasi GM (BAL) dengan BDG (serum) juga sangat efektif: sensitivitas 92%, spesifisitas 93%, nilai prediksi positif 94%, nilai prediksi negatif 90% 5

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan mengandalkan satu tes negatif untuk menyingkirkan infeksi jamur invasif - pemeriksaan serial dan kombinasi tes diperlukan 1, 4
• Waspadai hasil positif palsu GM pada pasien yang menerima piperacillin-tazobactam atau antibiotik beta-laktam lainnya 1, 3
• Jangan menggunakan BDG sebagai satu-satunya tes karena spesifisitasnya rendah dan dapat positif pada berbagai kondisi non-jamur 1, 4, 3
• Antibodi terhadap Aspergillus sering tidak terdeteksi pada pasien imunokompromais, sehingga tes antibodi tidak berguna untuk diagnosis akut 1
• Profilaksis atau terapi antijamur aktif-mold dapat menyebabkan hasil negatif palsu pada GM dan mengurangi sensitivitas tes 3

Frekuensi Pemeriksaan

Skrining rutin GM serum 2x per minggu atau pemeriksaan intensif GM selama 3 hari setelah 4 hari demam persisten bersama pemeriksaan klinis dan radiologis telah terbukti efektif 1