Directrices para el Manejo de Pacientes en Fin de Vida
Los médicos deben evaluar regularmente el dolor, la disnea y la depresión en todos los pacientes con enfermedad grave al final de la vida, y utilizar terapias de eficacia comprobada para controlar estos síntomas, incluyendo opioides para el dolor y la disnea, junto con planificación anticipada de cuidados desde el inicio de la enfermedad. 1
Evaluación de Síntomas
Evaluación sistemática y periódica obligatoria:
- Evalúe dolor, disnea y depresión de forma regular utilizando herramientas estandarizadas validadas durante toda la hospitalización o seguimiento ambulatorio 1, 2
- La evaluación debe ser proactiva y preventiva, ya que es más fácil prevenir síntomas que tratarlos una vez establecidos 3
- Reevalúe cuando ocurran cambios clínicos significativos 4
Manejo del Dolor
Algoritmo de tratamiento del dolor:
- Primera línea: AINEs, opioides y bifosfonatos para pacientes con cáncer 1, 4
- Dolor óseo específico: Los bifosfonatos son particularmente efectivos en cáncer de mama y mieloma 1, 4, 2
- Dolor severo: La morfina es el medicamento esencial, requiere titulación cuidadosa basada en la severidad de los síntomas 4, 5, 2
- Dolor refractario: Considere sedación paliativa después de consultar con especialistas en manejo del dolor/cuidados paliativos 5
Advertencia crítica: No reduzca la dosis de opioides al final de la vida únicamente por disminución de la presión arterial, frecuencia respiratoria o nivel de conciencia cuando sea necesario para el control adecuado de síntomas 5
Manejo de la Disnea
Protocolo de tratamiento:
- Disnea severa no aliviada: Use opioides en pacientes con cáncer y enfermedad cardiopulmonar al final de la vida 1, 4, 5, 2
- Hipoxemia: Oxígeno para alivio a corto plazo, especialmente en EPOC avanzada 1, 4, 5, 2
Error común a evitar: El subtratamiento de la disnea por temor a la depresión respiratoria con opioides es un error frecuente; la evidencia respalda su seguridad y eficacia cuando se dosifican apropiadamente 4, 5, 2
Manejo de la Depresión
Opciones terapéuticas efectivas:
- Antidepresivos tricíclicos 1, 4, 5, 2
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina 1, 4, 5, 2
- Intervenciones psicosociales 1, 4, 5, 2
La evidencia más sólida proviene de estudios en pacientes con cáncer, pero estos tratamientos deben considerarse en todas las enfermedades graves 1, 4
Otros Síntomas Comunes al Final de la Vida
Síntomas adicionales que requieren manejo:
- Náuseas y vómitos: Trate según la etiología específica 3
- Constipación: Use régimen preventivo con laxante estimulante más ablandador de heces, especialmente con uso de opioides 3
- Secreciones orofaríngeas (estertor de muerte): Medicamentos anticolinérgicos pueden ayudar modestamente; proporcione orientación anticipada a las familias para normalizar este síntoma 3
- Delirio y agitación: Identifique y trate etiologías reversibles cuando sea factible; use haloperidol o risperidona cuando se requieran medicamentos 3
- Ansiedad, fatiga, anorexia y alteración del estado mental: Requieren control activo durante todo el proceso de muerte 6
Planificación Anticipada de Cuidados
Elementos esenciales que deben abordarse tempranamente:
- Complete directivas anticipadas para todos los pacientes con enfermedad grave 1, 4, 5, 2
- Identifique tomadores de decisiones sustitutos 1, 4, 2
- Establezca preferencias de resucitación (órdenes de no resucitar) 4, 2, 6
- Defina preferencias de tratamiento de emergencia 4, 2
- Discuta desactivación de dispositivos cuando sea relevante 6
- Planifique el lugar para los últimos días 6
Momento crítico: Inicie estas discusiones temprano en el curso de la enfermedad grave, no espere hasta el final de la vida 4, 2, 6. Los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden experimentar deterioro clínico rápido e inesperado o muerte súbita, haciendo que el momento oportuno sea particularmente desafiante 6.
Comunicación y Metas de Cuidado
Estructura de conversaciones sobre metas:
- Inicie discusiones sobre "metas de cuidado" temprano cuando haya pronóstico potencialmente pobre 2
- Establezca consenso sobre la dirección del cuidado: enfocado en confort versus prolongación de la vida 2
- Las metas prácticas incluyen: ser curado, vivir más tiempo, mejorar/mantener función/calidad de vida/independencia, estar cómodo, lograr metas de vida, y proporcionar apoyo a familia/cuidador 7
- Proporcione información continua y consejería a pacientes, familias y cuidadores sobre diagnóstico, pronóstico y manejo 2
Enfoque Multidisciplinario y Coordinación
Estructura del equipo:
- Un enfoque de equipo multidisciplinario mejora la calidad de vida, el estado funcional, y reduce reingresos hospitalarios y costos 4, 2
- La coordinación entre médicos de atención primaria y especialistas, manejo de casos por enfermería, educación y activación del paciente y familia mejora los resultados 4, 2
Consulta con especialistas en cuidados paliativos cuando:
- Síntomas difíciles de controlar 2
- Toma de decisiones compleja o conflictiva al final de la vida 2
- Problemas psicosociales familiares complejos 2
- Enfermedad catastrófica (ej., accidente cerebrovascular hemisférico grande, hemorragia cerebral severa) o enfermedad con comorbilidad preexistente significativa 2
Momento de Inicio de Cuidados Paliativos
Integración temprana:
- Los cuidados paliativos pueden comenzar en cualquier etapa de la enfermedad, incluso al momento del diagnóstico 4, 2
- Pueden proporcionarse concurrentemente con tratamientos curativos o de prolongación de la vida 4, 2
- La consulta temprana de cuidados paliativos mejora tanto la calidad como la duración de la vida 4
Error crítico a evitar: Retrasar la consulta de cuidados paliativos hasta el final de la vida impacta negativamente los resultados del paciente 4
Apoyo a Familia y Cuidadores
Evaluación y soporte sistemático:
- Evalúe rutinaria y periódicamente a los cuidadores adultos para necesidades prácticas y emocionales 1, 4, 5, 2
- Proporcione apoyo que incluya escuchar preocupaciones, atención al duelo, y actualizaciones regulares de información sobre la condición del paciente 4, 2
- Permita y aliente a los miembros de la familia a estar con el paciente 5, 2
- Extienda servicios de duelo a las familias hasta un año después de la muerte del paciente 4
Vía de Administración de Medicamentos
Adaptación según capacidad de deglución:
- A medida que disminuye la función de deglución, administre medicamentos por vía sublingual, transdérmica o supositorio rectal 3
Transición a Cuidados de Final de Vida
Criterio de decisión: