Recomendaciones y Consideraciones Específicas del Naproxeno
El naproxeno se distingue de otros AINEs por su perfil cardiovascular más favorable y su vida media prolongada que permite dosificación dos veces al día, pero requiere precauciones especiales en pacientes con riesgo gastrointestinal elevado, enfermedad renal, y cuando se combina con anticoagulantes o antiagregantes. 1, 2
Perfil Cardiovascular Distintivo
El naproxeno puede tener un perfil cardiovascular más seguro comparado con otros AINEs, particularmente los inhibidores selectivos de COX-2. 2
- En el estudio VIGOR, el naproxeno mostró una incidencia significativamente menor de infarto de miocardio (0.1%) comparado con rofecoxib (0.4%), con un riesgo relativo de 0.2 (IC 95%: 0.1-0.7). 2
- Sin embargo, esta aparente "cardioprotección" no elimina el riesgo gastrointestinal inherente a todos los AINEs. 2
- En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que requieren AINEs, el naproxeno puede ser preferible a otros AINEs no selectivos o inhibidores COX-2, pero siempre debe evitarse la combinación con anticoagulantes o antiagregantes sin gastroprotección adecuada. 3
Riesgo Gastrointestinal y Estrategias de Mitigación
El naproxeno presenta un riesgo gastrointestinal significativo que se incrementa dramáticamente con ciertos factores de riesgo. 1, 4
Pacientes de Alto Riesgo
- Pacientes ≥75 años: Riesgo anual de sangrado gastrointestinal superior de 1 en 110. 3
- Historia de sangrado gastrointestinal previo: Riesgo de recurrencia del 5% en los primeros 6 meses; estos pacientes tienen un riesgo >10 veces mayor de desarrollar sangrado. 3, 1
- Uso concomitante con aspirina: El riesgo anual de eventos gastrointestinales superiores aumenta a 5.6% cuando se combina naproxeno con aspirina, comparado con 0.6% para aspirina sola. 3
Gastroprotección Obligatoria
En pacientes de alto riesgo gastrointestinal que requieren naproxeno, la gastroprotección con inhibidores de bomba de protones (IBP) es mandatoria. 3
- Los IBP reducen el riesgo de sangrado gastrointestinal superior en aproximadamente 90%. 5
- Las preparaciones con recubrimiento entérico o tamponadas NO reducen el riesgo de sangrado y no deben considerarse como gastroprotección. 3
- En el estudio CONCERN, incluso con IBP concomitante, el naproxen mostró una incidencia acumulada de sangrado recurrente del 12.3% a 18 meses en pacientes con sangrado previo, significativamente mayor que celecoxib (5.6%). 4
Consideraciones en Insuficiencia Renal
A diferencia de otros AINEs, el naproxeno no requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal leve a moderada, pero está contraindicado en enfermedad renal avanzada. 1, 6
- La vida media de eliminación del naproxeno (17.7 horas) no se prolonga significativamente en pacientes con insuficiencia renal. 6
- No ocurre acumulación del fármaco en pacientes urémicos debido a un aumento compensatorio en el volumen de distribución y el metabolismo. 6
- Sin embargo, el naproxeno está contraindicado en enfermedad renal avanzada (no especificada en la etiqueta de la FDA, pero debe evitarse cuando ClCr <30 mL/min). 1
- El uso de naproxeno puede precipitar descompensación renal aguda en pacientes con: 1
- Hipovolemia
- Insuficiencia cardíaca
- Disfunción hepática
- Depleción de sal
- Uso concomitante de diuréticos o IECAs
- Edad avanzada
Monitoreo Renal
- Si se debe iniciar naproxeno en pacientes con función renal comprometida, se requiere monitoreo estrecho de la función renal y asegurar hidratación adecuada. 1
- Aproximadamente 2% de los pacientes discontinúan AINEs debido a complicaciones renales. 3, 7
Interacciones con Antihipertensivos
El naproxeno puede comprometer el control de la presión arterial y aumentar el riesgo de hiperpotasemia cuando se combina con IECAs, ARA-II o betabloqueadores. 3, 7
- Los AINEs causan un aumento promedio de 5 mm Hg en la presión arterial en pacientes que toman antihipertensivos. 3, 7
- La combinación de naproxeno con losartán u otros ARA-II aumenta el riesgo de hiperpotasemia, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica o que toman suplementos de potasio. 7
- Se debe monitorear: 7
- Electrolitos séricos, especialmente potasio
- Signos de retención de líquidos (edema, aumento de peso)
- Presión arterial
Interacciones con Anticoagulantes y Antiagregantes
La combinación de naproxeno con anticoagulantes o antiagregantes multiplica el riesgo de sangrado y requiere precauciones extremas. 3
- El riesgo de sangrado gastrointestinal aumenta 3-6 veces cuando se combinan AINEs con anticoagulantes. 3
- El INR puede aumentar hasta 15% cuando se usan AINEs concomitantemente con warfarina. 3
- Evitar la combinación con: 3
- Anticoagulantes (warfarina, DOACs, heparinas)
- Antiagregantes (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
- Trombolíticos
- ISRSs o ISRNs (que también aumentan el riesgo de sangrado)
Ventajas de Dosificación
El naproxeno tiene una vida media prolongada (17.7 horas) que permite dosificación conveniente de dos veces al día, y existe evidencia de eficacia con dosis una vez al día en artritis reumatoide. 8, 9
- Dosis típicas: 250-500 mg dos veces al día. 3
- Esta dosificación menos frecuente puede mejorar la adherencia comparado con AINEs que requieren tres o cuatro dosis diarias. 8
Algoritmo de Decisión Clínica para Prescribir Naproxeno
Paso 1: Evaluar Contraindicaciones Absolutas
- NO prescribir si: 3, 1
- Historia de sangrado gastrointestinal asociado a AINEs
- Enfermedad renal avanzada (ClCr <30 mL/min)
- Sangrado activo
- Tríada de aspirina (asma, rinitis, pólipos nasales)
- Embarazo tardío
Paso 2: Estratificar Riesgo Gastrointestinal
Alto riesgo (requiere gastroprotección con IBP): 3, 5
- Edad ≥75 años
- Historia de úlcera péptica o sangrado GI
- Uso concomitante de anticoagulantes, antiagregantes, ISRSs o corticosteroides
Riesgo moderado: 3
- Edad 60-74 años
- Uso de dosis altas de AINEs
- Tabaquismo o consumo de alcohol
Paso 3: Evaluar Riesgo Cardiovascular y Renal
- Monitorear presión arterial si el paciente toma antihipertensivos. 3, 7
- Monitorear potasio sérico si usa IECAs o ARA-II. 7
- Evaluar función renal basal y monitorear si hay factores de riesgo. 1
Paso 4: Prescripción
- Usar la dosis efectiva más baja por el tiempo más corto posible (idealmente ≤5-7 días para dolor agudo). 3, 5
- Añadir IBP en todos los pacientes de alto riesgo gastrointestinal. 3, 5
- Considerar alternativas (acetaminofén, AINEs tópicos) en pacientes con múltiples factores de riesgo. 7, 5
Consideraciones Especiales en Poblaciones Vulnerables
Adultos Mayores
- La mayoría de los eventos gastrointestinales fatales ocurren en pacientes ancianos o debilitados. 1
- Iniciar con dosis bajas y titular según respuesta. 8
- Mantener vigilancia estrecha para signos de ulceración o sangrado gastrointestinal. 1
Pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal
- Usar con precaución extrema ya que el naproxeno puede exacerbar colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. 1
Pacientes con Asma
- Usar con precaución en pacientes asmáticos, especialmente aquellos con pólipos nasales o sinusitis recurrente. 3
- La prevalencia de enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina es hasta 21% en adultos con asma. 3
Eventos Adversos Específicos del Naproxeno
Los eventos adversos más frecuentes (3-9% de incidencia) incluyen: 1
- Pirosis, dolor abdominal, náusea
- Cefalea, mareo, somnolencia
- Prurito, erupciones cutáneas
- Edema
Eventos raros pero graves que requieren discontinuación inmediata: 1
- Reacciones anafilactoides (pueden ser fatales)
- Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica
- Hepatotoxicidad (aunque rara, puede ser fatal con algunos AINEs como sulindac y diclofenaco)
- Meningitis aséptica
- Disfunción cognitiva