How to manage a diabetic patient with hyperglycemia but low HbA1c?

Gula Darah 400 mg/dL dengan HbA1c Rendah: Pendekatan Diagnostik dan Manajemen

Interpretasi Klinis

Ketika gula darah tinggi (400 mg/dL atau 22.2 mmol/L) tetapi HbA1c rendah, ini menunjukkan hiperglikemia akut atau intermiten yang belum berlangsung cukup lama untuk meningkatkan HbA1c, atau adanya kondisi yang mempengaruhi akurasi HbA1c. 1

Penyebab Utama Diskordansi Klinis-Laboratorium

• Jangan mengandalkan HbA1c saja ketika ada ketidaksesuaian klinis-laboratorium seperti ini, karena HbA1c mencerminkan rata-rata glikemia selama beberapa bulan dan memiliki keterbatasan penting 2, 1

• Kondisi yang mempengaruhi turnover eritrosit (hemolisis, kehilangan darah, anemia sel sabit) dapat menyebabkan HbA1c rendah palsu meskipun gula darah tinggi 2

• HbA1c normal berkisar 4-6%, dan nilai di bawah ini biasanya hanya terlihat pada kondisi yang mempengaruhi turnover sel darah merah 1

• Hiperglikemia baru onset (kurang dari 2-3 bulan) belum akan tercermin dalam nilai HbA1c 3

Evaluasi Awal yang Diperlukan

Dokumentasi Hiperglikemia

• Konfirmasi hiperglikemia dengan pengukuran glukosa plasma berulang, bukan hanya satu kali pemeriksaan 1

• Periksa glukosa kapiler saat ini untuk memastikan hiperglikemia masih ada 2

• Pasien dengan risiko tinggi ketoasidosis diabetik (gula darah >15 mmol/L atau >270 mg/dL, keton >2 mmol/L) harus dirujuk langsung ke rumah sakit untuk evaluasi dan manajemen darurat 2

Investigasi Penyebab

Pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan meliputi: 2, 1

• Glukosa plasma, insulin, C-peptide, proinsulin saat hiperglikemia
• Elektrolit dan fungsi ginjal
• Lipase (untuk menyingkirkan pankreatitis)
• Autoantibodi diabetes tipe 1 dalam beberapa kasus
• Skrining untuk sulfonilurea dan meglitinide (untuk menyingkirkan hiperglikemia faktisial)

Pertimbangkan penyebab spesifik: 2

• Hiperglikemia yang diinduksi steroid: diagnosis berdasarkan pengukuran glukosa berulang ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL) dalam konteks penggunaan steroid
• Diabetes terkait checkpoint inhibitor (CIADM): hiperglikemia onset baru dengan C-peptide rendah (<0.4 nmol/L) yang menunjukkan defisiensi insulin absolut
• Diabetes tipe 3c: memerlukan bukti kerusakan pankreas eksokrin

Strategi Manajemen Berdasarkan Temuan

Jika Hiperglikemia Simptomatik (Gula Darah 400 mg/dL)

Pasien dengan gula darah 400 mg/dL memerlukan intervensi segera terlepas dari nilai HbA1c, karena ini merupakan hiperglikemia berat yang dapat menyebabkan gejala (poliuria, polidipsia, penurunan berat badan) dan komplikasi akut 4, 5

• Target kontrol glukosa darah <180 mg/dL (<10 mmol/L) untuk meminimalkan gejala hiperglikemia dan hipoglikemia tanpa mempengaruhi outcome kesehatan pasien 6, 5

• Untuk pasien rawat inap, target glukosa darah 7.8-11.1 mmol/L (140-200 mg/dL) jika terapi insulin digunakan 5

Pilihan Terapi Berdasarkan Etiologi

Untuk hiperglikemia yang diinduksi steroid: 2

• Kasus ringan: agen oral seperti gliclazide dan metformin
• Kasus sedang hingga berat: terapi insulin yang disesuaikan dengan dosis dan profil steroid (insulin kerja menengah isophane atau insulin campuran yang diberikan di pagi hari)

Untuk CIADM dengan C-peptide rendah (<0.4 nmol/L): 2

• Semua pasien harus dikelola dengan insulin karena defisiensi insulin absolut

Untuk diabetes tipe 2 onset baru dengan HbA1c >9%: 7

• Kombinasi metformin dengan agen oral lain (GLP-1 RA, SGLT2 inhibitor) dapat menurunkan HbA1c hingga 2-3% dari baseline
• GLP-1 RA menunjukkan efek penurunan HbA1c yang superior dibandingkan insulin glargine pada pasien dengan HbA1c baseline tinggi

Monitoring dan Follow-up

Intensitas skrining harus berdasarkan tingkat risiko pasien: 2

• Risiko tinggi (hiperglikemia baru terdeteksi, HbA1c meningkat): monitoring glukosa mandiri harian dengan glukometer dan edukasi
• Risiko sedang (memulai kortikosteroid): glukosa serum 2 jam postprandial atau 8 jam setelah dosis prednisolon dan glukosa kapiler saat kunjungan klinik
• Risiko rendah: glukosa serum pada siklus pengobatan dan HbA1c 3 bulanan

Pemeriksaan HbA1c harus dilakukan: 2

• Minimal 2 kali per tahun pada pasien yang mencapai target pengobatan
• Setiap 3 bulan pada pasien yang terapinya berubah atau tidak mencapai target glikemik

Peringatan Penting

• Hindari target glukosa darah <7.8 mmol/L (<140 mg/dL) karena bahaya cenderung meningkat dengan target glukosa darah yang lebih rendah 5

• Glukosa puasa tidak selalu menangkap keparahan hiperglikemia, lebih baik gunakan glukosa 2 jam postprandial 2

• Pasien dengan riwayat hipoglikemia berat, harapan hidup terbatas, atau komorbiditas lanjut memerlukan target HbA1c yang kurang ketat (<8%) 2

• Resepkan kit glukagon darurat dan latih anggota keluarga tentang pemberiannya untuk pasien dengan risiko hipoglikemia 1