Uso de Hidroxicloroquina en Síndrome de Sjögren
La hidroxicloroquina puede considerarse en síndrome de Sjögren con manifestaciones sistémicas leves, aunque la evidencia de eficacia clínica es débil y no mejora significativamente los síntomas de sequedad, dolor o fatiga. 1
Evidencia de Eficacia Clínica
Síntomas Sicca y Manifestaciones Principales
- El ensayo clínico aleatorizado JOQUER (2014), el estudio más robusto disponible, demostró que la hidroxicloroquina no fue superior al placebo para mejorar los síntomas principales del síndrome de Sjögren 2
- A las 24 semanas, solo 17.9% de pacientes con hidroxicloroquina versus 17.2% con placebo lograron reducción ≥30% en escalas de sequedad, dolor y fatiga (OR 1.01; IC 95% 0.37-2.78; P=0.98) 2
- Un estudio cruzado doble ciego de dos años tampoco mostró beneficio clínico significativo en síntomas, función lagrimal o actividad de glándulas salivales, a pesar de mejoras en hiperglobulinemia 3
Efectos Inmunológicos Sin Correlación Clínica
- La hidroxicloroquina reduce niveles de IgG, IgM y velocidad de sedimentación globular, pero estos cambios de laboratorio no se traducen en mejoría sintomática 3
- Estudios observacionales sugieren mejoras en marcadores inflamatorios objetivos y subjetivos, pero estos están sesgados por falta de validación de desenlaces y efecto placebo 4, 5
Indicaciones Actuales Según Guías
Recomendaciones de EULAR y ACR
- Para manifestaciones sistémicas leves, la hidroxicloroquina 200-400 mg/día puede considerarse, reconociendo que la evidencia de eficacia clínica es débil 1
- Las guías europeas (EULAR) notan que varios agentes inmunomoduladores en Sjögren mostraron beneficios marginales o tasas inaceptables de eventos adversos 1
- La hidroxicloroquina no está indicada como tratamiento primario para síntomas sicca aislados sin enfermedad sistémica 1
Contexto de Uso en Práctica Clínica
- Entre 25-50% de pacientes con Sjögren primario reciben hidroxicloroquina, principalmente basado en opinión de expertos y experiencia personal más que en evidencia robusta 5
- Las indicaciones principales en cohortes latinoamericanas incluyen artritis, agrandamiento de glándulas parótidas y síntomas sicca 5
Situaciones Especiales: Sjögren Secundario a Lupus
Beneficios Establecidos en Lupus
- En pacientes con Sjögren secundario a lupus eritematoso sistémico, la hidroxicloroquina está fuertemente indicada debido a sus múltiples beneficios comprobados 6
- Reduce brotes de lupus 2.5 veces, incluyendo brotes renales, y disminuye progresión de daño renal 6
- Reduce eventos cardiovasculares, trombóticos, mejora perfil lipídico y disminuye mortalidad 6
- Permite reducción de dosis de corticosteroides y es segura durante embarazo 6
Dosificación y Monitoreo
Dosis Apropiada
- No exceder 5 mg/kg de peso corporal real por día para minimizar riesgo de toxicidad retiniana 6, 7
- En pacientes con filtración glomerular <30 ml/min/1.73 m², reducir dosis 25% 6
Vigilancia Oftalmológica
- Iniciar monitoreo anual después de 5 años de tratamiento en pacientes sin factores de riesgo adicionales 6, 7
- Usar tomografía de coherencia óptica de dominio espectral y campos visuales automatizados (protocolo 10-2) como pruebas primarias 7
- El riesgo de retinopatía es <1% hasta 5 años, <2% hasta 10 años, pero puede alcanzar >20% después de 20 años 6, 7
Efectos Adversos
- Hiperpigmentación cutánea azul-grisácea puede ocurrir después de años de terapia 8
- Efectos secundarios significativos son poco comunes: erupción cutánea, debilidad muscular, cambios visuales 6
- Raramente causa cardiotoxicidad con exposición acumulativa alta 6
Algoritmo de Decisión
Para Sjögren Primario Sin Manifestaciones Sistémicas
- NO iniciar hidroxicloroquina - enfocarse en terapias tópicas (ciclosporina A tópica, corticosteroides tópicos) y agonistas muscarínicos orales (pilocarpina, cevimeline) 1
Para Sjögren Primario Con Manifestaciones Sistémicas Leves
- Considerar hidroxicloroquina 200-400 mg/día reconociendo evidencia débil, principalmente para artritis o síntomas constitucionales 1
- Si no hay respuesta después de 6 meses, considerar suspender y evaluar otras opciones 1
Para Sjögren Primario Con Enfermedad Sistémica Moderada-Severa
- Priorizar otros inmunosupresores sobre hidroxicloroquina: metotrexato como primera línea, micofenolato o azatioprina para enfermedad pulmonar intersticial 1
- Rituximab para enfermedad refractaria severa (vasculitis, crioglobulinemia, linfoma) 1
Para Sjögren Secundario a Lupus
- Iniciar y mantener hidroxicloroquina indefinidamente debido a beneficios comprobados en reducción de brotes, daño orgánico y mortalidad 6
- Continuar incluso si Sjögren está en remisión, dado el perfil beneficio-riesgo favorable 6, 7
Advertencias Críticas
- No suspender hidroxicloroquina hasta que retinopatía sea definitiva, especialmente en pacientes con enfermedad activa - hallazgos cuestionables deben verificarse antes de discontinuar 7
- La falta de estudios comparativos directos entre inmunosupresores en Sjögren impide recomendaciones definitivas excepto basadas en perfiles de seguridad específicos del paciente 1
- Más del 95% de casos reportados usando inmunosupresores en Sjögren primario recibieron glucocorticoides concomitantes, dificultando evaluación de eficacia en monoterapia 1
- Co-manejo con reumatología es esencial debido a posibles comorbilidades sistémicas, riesgo de vasculitis y trastornos linfoproliferativos 9