What is the treatment approach for a patient with ulcerative colitis?

Tratamentul Colitei Ulcerative

Abordarea Terapeutică Inițială

Pentru colita ulcerativă ușoară până la moderată, terapia de primă linie este combinația de mesalazină topică 1 g zilnic PLUS mesalazină orală 2-4 g zilnic, care este superioară monoterapiei și vizează inflamația care cauzează simptomele. 1, 2

Tratament Bazat pe Extinderea Bolii

Boala distală (proctită și proctosigmoidită):

• Combinația mesalazină topică (supozitoare pentru proctită, clisme pentru boala stângă) 1 g zilnic PLUS mesalazină orală 2-4 g zilnic este cea mai eficientă abordare de primă linie 1, 2, 3
• Mesalazina topică este mai eficientă decât corticosteroizii topici pentru boala distală 1, 3
• Corticosteroizii topici sunt rezervați ca terapie de linia a doua pentru pacienții intoleranți la mesalazina topică 1, 2
• Pentru pacienții cu constipație proximală care contribuie la simptomele de diaree, adăugați agenți de volum fecal sau laxative 2

Boala extinsă:

• Mesalazină orală 2-4 g zilnic sau balsalazidă 6,75 g zilnic este terapia de primă linie eficientă 2
• Prednisolon 40 mg zilnic este indicat când este necesară o răspuns prompt sau când mesalazina a eșuat 1, 2

Dozarea și Administrarea Mesalazinei

• Dozarea o dată pe zi este recomandată în locul dozării multiple pe zi pentru îmbunătățirea aderenței 1
• Doză standard = 2-3 grame/zi; doză mare = >3 grame/zi 1
• Dozele mai mari (≥2 g/zi) prelungesc remisiunea și reduc frecvența recăderilor, în special la pacienții cu boală extinsă 1
• Monitorizați funcția renală periodic din cauza riscului rar de nefrită interstițială 1

Boala Refractară la Terapia Inițială

Dacă nu apare îmbunătățire cu terapia combinată de mesalazină, inițiați prednisolon oral 40 mg zilnic cu reducere treptată pe parcursul a 8 săptămâni 1, 2, 3

• Reducerea rapidă a corticosteroizilor este asociată cu recădere precoce și trebuie evitată 1, 2, 3
• Budesonid MMX poate fi adăugat ca alternativă pentru boala refractară la 5-ASA 1

Boala Steroid-Dependentă

Pentru pacienții cu boală activă cronică steroid-dependentă, utilizați azatioprină 1,5-2,5 mg/kg/zi sau mercaptopurină 0,75-1,5 mg/kg/zi pentru a evita utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor 1, 2, 3

Colita Ulcerativă Severă

Colita ulcerativă severă necesită spitalizare și management în colaborare între gastroenterolog și chirurg colorectal 1

Criteriile pentru boală severă includ: frecvență scaun sangvinolent ≥6/zi PLUS unul dintre următoarele: 3

• Tahicardie >90/min
• Temperatură >37,8°C
• Hemoglobină <10,5 g/dL
• VSH >30 mm/h (sau CRP >30 mg/L)

Abordarea pentru boala severă include: 1, 2

• Înlocuirea intravenoasă a fluidelor și electroliților
• Corticosteroizi intravenoși (hidrocortizon 400 mg/zi sau metilprednisolon 60 mg/zi) 1
• Monitorizare strânsă cu semne vitale de 4 ori pe zi 1
• Monitorizare de laborator regulată (hemoleucogramă, VSH/CRP, electroliți serici, albumină) la fiecare 24-48 ore 1
• Heparină subcutanată pentru reducerea riscului de tromboembolism 1
• Suport nutrițional dacă pacientul este malnutrit 1
• Radiografie abdominală zilnică dacă dilatarea colonică (diametrul colonului transvers >5 cm) este detectată la prezentare 1

Pacienții trebuie informați despre un risc de 25-30% de a necesita colectomie 1

Terapii Biologice și Molecule Mici

Pentru boala moderată până la severă care nu răspunde la terapiile convenționale, terapiile avansate includ: 4, 5

• Infliximab (Renflexis): 5 mg/kg intravenos la săptămânile 0,2 și 6, urmat de 5 mg/kg la fiecare 8 săptămâni 4
• Alte opțiuni biologice: vedolizumab (anti-α4β7 integrine), ustekinumab (anti-IL-12/IL-23) 5
• Molecule mici orale: inhibitori de janus kinază (tofacitinib), modulatori de sfingosin-1-fosfat (ozanimod) 5

Avertismente importante pentru terapiile biologice: 4

• Testați pentru tuberculoză latentă înainte de inițiere; tratați infecția latentă înainte de utilizarea infliximab 4
• Risc crescut de infecții grave, inclusiv tuberculoză, infecții fungice invazive și infecții oportuniste 4
• Risc de limfom și alte malignități, în special limfom hepatosplenic cu celule T la adolescenți și adulți tineri care primesc concomitent azatioprină sau mercaptopurină 4

Terapia de Menținere

Terapia de menținere pe viață este recomandată în general pentru toți pacienții pentru a reduce riscul de recădere și potențial pentru a reduce riscul de cancer colorectal 1, 2, 3

• Mesalazină orală 1-2 g/zi sau balsalazidă 2,5 g/zi pentru menținere 1
• Dovezile acumulate sugerează doze de ≥2 g/zi de mesalazină pentru menținerea remisiunii 1
• Azatioprină sau mercaptopurină pot fi utilizate pentru boala steroid-dependentă 1, 3
• Continuarea dozei de inducție pentru 4 săptămâni suplimentare prelungește remisiunea și reduce frecvența recăderilor 1

Capcane Clinice Importante

Excludeți întotdeauna cauzele infecțioase ale diareei înainte de a atribui simptomele unei exacerbări de colită ulcerativă și de a escalada terapia 2

• Monoterapia nu trebuie utilizată când este indicată terapia combinată; mesalazina topică plus orală este mai eficientă decât oricare singură pentru boala distală 2, 3
• Constipația proximală poate agrava paradoxal simptomele de diaree în colita ulcerativă distală și trebuie tratată cu laxative adecvate 2
• Evitați utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor; pacienții care nu răspund până în săptămâna 14 sunt puțin probabil să răspundă cu dozarea continuă 4
• Aderența pacientului este adesea suboptimală, ceea ce duce la subdozare efectivă; dozarea o dată pe zi îmbunătățește aderența 1
• Pacienții necesită monitorizare pentru simptome și biomarkeri de inflamație (de exemplu, calprotectină fecală), și colonoscopie la 8 ani de la diagnostic pentru supravegherea displaziei 5