What is the difference between melena, hematemeza (hematemesis), hematochezia, and rectal bleeding (rectorragie) in terms of gastrointestinal bleeding?

Diferențele dintre Melena, Hematemeza, Hematochezie și Rectoragie

Melena reprezintă scaune negre, gudronoase, cu consistență lipicioasă și miros caracteristic, indicând sângerare digestivă superioară cu sânge digerat; hematemeza este vărsătura de sânge roșu sau cafeniu (tip zaț de cafea); hematochezia este eliminarea de sânge roșu-aprins sau maro prin rect; iar rectoragia este sângerare rectală vizibilă, de obicei din surse distale.

Melena

• Definiție precisă: Scaune negre, gudronoase, cu consistență lipicioasă și miros caracteristic, rezultate din expunerea sângelui la acidul gastric și digestia acestuia 1
• Necesită minimum 50-100 mL pierdere de sânge pentru a produce simptome vizibile 1
• Localizare: Indică sângerare proximală de ligamentul Treitz în majoritatea cazurilor 1, 2
• Capcană clinică importantă: Scaunele simple negre din cauze dietetice (fier, bismut, alimente) nu au calitatea gudronoasă a melenei adevărate și nu necesită evaluare GI urgentă 3, 1

Cauze principale ale melenei:

• Ulcer peptic (35-50% din cazuri) 4
• Eroziuni gastroduodenale (8-15%) 4
• Esofagită (5-15%) 4
• Varice esofagiene (5-10%) 4
• Rupturi Mallory-Weiss (aproximativ 15%) 4

Hematemeza

• Definiție: Vărsătura de sânge, fie roșu proaspăt (sângerare activă masivă), fie cafeniu tip "zaț de cafea" (sângerare mai puțin activă) 4, 5
• Semnificație prognostică: Pacienții cu hematemeza ȘI melena au sângerare mai severă decât cei doar cu melena 1
• Vărsătura tip "zaț de cafea" indică sângerare mai puțin activă comparativ cu hematemeza cu sânge roșu proaspăt, dar necesită totuși endoscopie completă în 24 ore 4
• Varicele esofagiene cauzează hematemeza masivă (66-70% din cazurile masive) mai degrabă decât zaț de cafea 4

Hematochezie

• Definiție: Eliminarea de sânge roșu-aprins sau maro (maroon) prin rect 5, 6, 7
• Capcană majoră: 14% din pacienții cu sângerare digestivă superioară prezintă hematochezie în loc de melena, dacă timpul de tranzit este suficient de rapid 3, 6
• Caracteristici clinice: În studiul prospectiv pe 727 pacienți, 104 (14%) cu sângerare digestivă superioară au prezentat hematochezie (18 cu sânge roșu-aprins, 86 cu sânge maro) 6

Când hematochezia indică sângerare superioară:

• Pacienții mai vârstnici (vârsta medie 55 vs 50 ani pentru melena) 6
• Ulcer duodenal cel mai frecvent (44% din cazuri) 6
• Prognostic mai grav: Necesită mai multe transfuzii (5.4 vs 4.0 unități), mai multe intervenții chirurgicale (11.7% vs 5.7%), și mortalitate mai mare (13.6% vs 7.5%) comparativ cu melena 6

Când hematochezia indică sângerare inferioară:

• Sângerare lentă din colonul drept poate produce ocazional scaune închise, dar de obicei nu melena adevărată 3
• Sângele mai închis amestecat în scaun sugerează sursă mai proximală comparativ cu sângele roșu-aprins 3

Rectoragie

• Definiție: Termen general pentru sângerare rectală vizibilă, folosit frecvent pentru sângerare din surse distale (colon, rect, anus)
• De obicei indică sângerare din colonul stâng, sigmoid, rect sau anus
• Prezentarea tipică: sânge roșu-aprins pe hârtia igienică, picături în vasul de toaletă, sau acoperind scaunul

Algoritm de Evaluare Inițială

Stabilizare hemodinamică ÎNTOTDEAUNA prioritară înainte de orice procedură diagnostică 3:

1. Evaluare hemodinamică imediată:

   • Puls >100 bpm, TA sistolică <100 mmHg, Hb <100 g/L = sângerare severă 3
   • Două linii IV de calibru mare în fosele anticubitale 3
   • Resuscitare agresivă cu ser fiziologic 1-2 litri inițial 3

2. Localizare anatomică:

   • Melena adevărată (gudronoasă, lipicioasă) → EGD în 24 ore 3, 1
   • Hematemeza → EGD urgent după stabilizare 3
   • Hematochezie la pacient vârstnic sau instabil hemodinamic → consideră sursă superioară, EGD primul 6
   • Hematochezie la pacient stabil tânăr → probabil sursă inferioară, colonoscopie 3

3. Transfuzie:

   • Menține Hb >7 g/dL (sau >9 g/dL cu sângerare masivă sau comorbidități cardiovasculare) 3, 1

4. Terapie medicamentoasă:

   • IPP doză mare după terapie endoscopică reușită pentru ulcer 3

Capcanele Clinice Esențiale

• NU efectua endoscopie înainte de resuscitare adecvată - aceasta este o eroare critică care crește mortalitatea 3
• NU presupune că toate scaunele negre reprezintă melena - obține istoric detaliat medicamentos și dietetic 1
• NU întârzia endoscopia peste 24 ore - ratele de succes diagnostic și terapeutic sunt maxime în primele 36 ore 1
• Pacienții vârstnici (>65 ani) au rate de mortalitate semnificativ mai mari și necesită management mai agresiv 3, 1, 4
• Pacienții cirotici cu hematemeza necesită protocoale specializate - mortalitatea prin sângerare variceală se apropie de 30% versus 10% pentru surse nonvariceale 3