What are the practical differences between ketorolac (Toradol) and ketoprofen in the perioperative and postoperative management of a patient with impaired renal function undergoing surgery?

Diferencias Prácticas entre Ketorolaco y Ketoprofeno en el Perioperatorio

Recomendación Principal

En pacientes con función renal alterada sometidos a cirugía, NINGUNO de estos fármacos debe utilizarse: tanto ketorolaco como ketoprofeno están contraindicados cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 50 mL/min, y ambos presentan riesgo significativo de lesión renal aguda en el contexto perioperatorio. 1, 2, 3, 4

Contraindicaciones Absolutas en Función Renal Alterada

Ketorolaco

• Contraindicado en pacientes con concentraciones séricas de creatinina que indiquen insuficiencia renal avanzada 2, 3, 4
• Contraindicado cuando el aclaramiento estimado de creatinina plasmática es menor de 50 mL/min 1
• La eliminación renal reducida resulta en acumulación del fármaco y sus metabolitos, aumentando el riesgo de toxicidad 2, 3, 4

Ketoprofeno

• Como AINE no selectivo, comparte la misma contraindicación que ketorolaco cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 50 mL/min 1
• Aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares e hipertensión 5

Riesgos Específicos en el Perioperatorio con Función Renal Comprometida

Lesión Renal Aguda

• No se recomienda prescribir ningún AINE (selectivo o no selectivo) en caso de hipoperfusión renal 1
• Los pacientes con insuficiencia renal subyacente tienen mayor riesgo de descompensación renal aguda o insuficiencia renal 2, 3, 4
• Se han reportado casos de insuficiencia renal aguda, nefritis intersticial y síndrome nefrótico con ketorolaco 2, 3, 4

Riesgo Hemorrágico Aumentado

• El ketorolaco tiene uno de los riesgos más altos de toxicidad gastrointestinal entre todos los AINEs 5
• En experiencia postcomercialización, se han reportado hematomas postoperatorios y otros signos de sangrado en herida quirúrgica con ketorolaco IV/IM perioperatorio 2, 3, 4
• El uso perioperatorio de ketorolaco debe evitarse cuando la hemostasia es crítica 2, 3, 4
• La asociación de AINEs con dosis curativas de anticoagulantes multiplica por 2.5 el riesgo de sangrado grave 1

Alternativas Analgésicas en Pacientes con Función Renal Alterada

Opciones Recomendadas

• Acetaminofén (paracetamol): 15 mg/kg cada 6 horas (máximo 4 g/24h) como base analgésica, excepto en disfunción hepática 1
• Opioides sin metabolitos activos: fentanilo, sufentanilo, metadona (preferidos en insuficiencia renal) 1
• Evitar: morfina, codeína, meperidina, tramadol y tapentadol en insuficiencia renal (TFG <30 mL/min/1.73 m²) 1
• Usar con precaución y ajuste de dosis: hidrocodoína, oxicodona, hidromorfona en insuficiencia renal 1

Técnicas Regionales

• Anestesia/analgesia neuroaxial (epidural/espinal): proporciona analgesia superior comparada con ACP con opioides, acelera el retorno del tránsito gastrointestinal 1
• Bloqueos de nervios periféricos: transverso del abdomen o vaina del recto para laparotomías 1
• Lidocaína intravenosa: bolo 1-2 mg/kg seguido de infusión 1-2 mg/kg/h para cirugías mayores abdominales, pélvicas o espinales 1

Analgesia Multimodal sin AINEs

• Dexametasona IV 8 mg: reduce requerimientos de opioides postoperatorios y náuseas/vómitos 1
• Acetaminofén IV: beneficio demostrado después de reparación de hernia inguinal y amigdalectomía 1
• Combinación acetaminofén + opioide: proporciona analgesia superior a cualquier agente solo 6

Comparación Directa Ketorolaco vs Ketoprofeno (Solo en Pacientes SIN Disfunción Renal)

Eficacia Analgésica

• Ketorolaco es superior a ketoprofeno en dolor postoperatorio inmediato: en cirugía de úvula-paladar-faringe, 71% de pacientes con ketorolaco tuvieron dolor leve o ausente a las 12 horas vs 30% con ketoprofeno 7
• Ketorolaco reduce 25-50% los requerimientos de opioides cuando se combina con morfina 8, 9
• Ketorolaco tiene eficacia analgésica similar a dosis estándar de morfina y meperidina 8, 10

Perfil de Seguridad

• Ketorolaco, ketoprofeno y diclofenaco son igualmente seguros después de cirugía mayor cuando se usan según dosis aprobadas 11
• No hay diferencias en mortalidad, sangrado del sitio quirúrgico, sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal aguda o reacciones alérgicas entre ketorolaco y ketoprofeno 11
• Ketorolaco tiene riesgo ligeramente mayor de eventos adversos totales vs placebo (74% vs 65%, NNTH 16.7) 9

Duración Máxima de Tratamiento

• Ketorolaco: máximo 5 días de tratamiento 12, 2, 3, 4
• El riesgo de sangrado gastrointestinal u operatorio aumenta marcadamente con dosis altas por más de 5 días, especialmente en ancianos 8

Dosificación

• Ketorolaco: 15-30 mg IV/IM cada 6 horas (máximo 120 mg/día) en adultos 17-64 años 12
• Ketorolaco en ≥60 años: usar dosis menores (15 mg IV/IM cada 6 horas) por mayor riesgo de insuficiencia renal aguda 12

Advertencias Críticas

Nunca Combinar AINEs

• No usar ketorolaco y ketoprofeno (u otro AINE) simultáneamente: aumenta significativamente el riesgo de sangrado GI, lesión renal aguda y eventos trombóticos cardiovasculares 5

Monitoreo Requerido con Ketorolaco

• Presión arterial, BUN, creatinina, pruebas de función hepática, hemograma completo y sangre oculta en heces al inicio 12
• Repetir cada 3 meses en terapia prolongada (aunque no se recomienda uso >5 días) 12

Poblaciones de Alto Riesgo

• Pacientes ≥60 años con estado de líquidos comprometido, nefritis intersticial/necrosis papilar, o fármacos nefrotóxicos concomitantes 12
• Pacientes con aterosclerosis (enfermedad arterial periférica, ACV, infarto de miocardio): no usar inhibidores COX-2 selectivos; limitar AINEs no selectivos a máximo 7 días 1