What are the specific recommendations and considerations for using diclofenac (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug (NSAID)) in patients, particularly those with cardiovascular disease, impaired renal function, or gastrointestinal complications?

Recomendaciones y Consideraciones Específicas del Diclofenaco

Riesgo Cardiovascular Único y Más Alto

El diclofenaco presenta el riesgo cardiovascular más elevado entre todos los AINEs comúnmente utilizados y debe evitarse en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. 1

• El diclofenaco tiene un riesgo relativo de mortalidad cardiovascular de 2.40 (IC 95%: 2.09-2.80), significativamente mayor que otros AINEs como ibuprofeno (1.50) o naproxeno (1.29) 1
• El riesgo de eventos vasculares con diclofenaco es de 1.63 (IC 95%: 1.12-2.37) comparado con placebo, y el riesgo de reinfarto es de 1.54 (IC 95%: 1.23-1.93) 1
• La American Heart Association establece explícitamente que el diclofenaco debe evitarse en pacientes con enfermedad cardiovascular terminal debido a toxicidad cardiovascular, renal y riesgo aumentado de sangrado 2
• Está contraindicado en el contexto de cirugía de revascularización coronaria (CABG) 3

Hepatotoxicidad Específica del Diclofenaco

El diclofenac presenta mayor hepatotoxicidad que otros AINEs y requiere monitoreo específico de función hepática. 1, 2, 3

• Elevaciones significativas de transaminasas (>3 veces el límite superior normal) ocurren en aproximadamente 4% de los pacientes tratados con diclofenaco, con elevaciones marcadas (>8 veces) en 1% 3
• El diclofenaco debe evitarse específicamente en pacientes con insuficiencia hepática debido a preocupaciones adicionales de hepatotoxicidad más allá de otros AINEs 2
• Las transaminasas deben medirse al inicio y dentro de 4-8 semanas después de iniciar el tratamiento, aunque las reacciones hepáticas graves pueden ocurrir en cualquier momento 3
• Discontinuar inmediatamente si las pruebas de función hepática aumentan a 3 veces el límite superior normal, ya que la hepatotoxicidad puede progresar a insuficiencia hepática fulminante y muerte 2, 3
• Las mujeres y personas mayores de 50 años tienen mayor riesgo de lesión hepática inducida por AINEs 2

Toxicidad Gastrointestinal Aumentada por Recirculación Enterohepática

El diclofenaco sufre recirculación enterohepática, resultando en toxicidad gastrointestinal significativamente mayor debido a exposición prolongada de la mucosa gástrica y duodenal. 2

• Este mecanismo farmacocinético único diferencia al diclofenaco de otros AINEs en términos de riesgo gastrointestinal 2
• Cuando se combina con anticoagulantes, el diclofenaco aumenta el riesgo de sangrado GI de 3 a 6 veces y aumenta el INR hasta 15% 2
• La co-terapia con inhibidores de bomba de protones (IBP) reduce las úlceras relacionadas con AINEs en aproximadamente 90% en pacientes con factores de riesgo GI 2

Nefrotoxicidad y Contraindicaciones Renales Específicas

El diclofenaco está específicamente contraindicado en combinación con bloqueadores del SRAA (IECA o ARA-II) debido al riesgo dramáticamente aumentado de lesión renal aguda. 2

• La "triple terapia" de AINEs + IECA/ARA-II + diuréticos crea una "tormenta perfecta" que elimina tanto los mecanismos vasodilatadores (prostaglandinas) como los mecanismos de mantenimiento de presión (angiotensina II) del riñón 2
• Debe evitarse en pacientes con TFG < 30 mL/min/1.73 m² (ERC estadios 4-5), y la terapia prolongada no se recomienda para TFG < 60 mL/min/1.73 m² (ERC estadios 3-5) 2
• Aproximadamente 2% de los pacientes que toman AINEs desarrollarán complicaciones renales lo suficientemente significativas como para discontinuar la terapia 1, 2
• Nunca combinar diclofenaco con otros medicamentos nefrotóxicos (aminoglucósidos, medio de contraste, otros AINEs) ya que esto aumenta dramáticamente el riesgo de nefrotoxicidad 2

Algoritmo de Decisión para Uso de Diclofenaco

Contraindicaciones Absolutas:

• Enfermedad cardiovascular establecida o post-infarto de miocardio reciente 1, 2, 3
• Cirugía CABG perioperatoria 3
• Insuficiencia hepática o cirrosis con ascitis 2
• TFG < 30 mL/min/1.73 m² 2
• Uso concomitante de IECA/ARA-II + diuréticos (triple terapia) 2
• Anticoagulación terapéutica o profiláctica (considerar diclofenaco tópico como alternativa) 1, 2

Precauciones Especiales:

• Pacientes mayores de 60 años: mayor riesgo de eventos GI graves 3
• Historia de úlcera péptica o sangrado GI: riesgo >10 veces mayor de sangrado GI 3
• Uso concomitante de corticosteroides, aspirina, anticoagulantes o ISRS: riesgo significativamente aumentado de sangrado 2, 3
• Hipertensión: puede aumentar la presión arterial en promedio 5 mm Hg 1, 2

Estrategias de Mitigación de Riesgos

Cuando el diclofenaco sea absolutamente necesario en pacientes de riesgo, utilizar la dosis efectiva más baja durante el tiempo más corto posible. 1

• Para osteoartritis en articulaciones superficiales (rodilla), preferir diclofenaco tópico sobre formulaciones sistémicas 1
• En pacientes con factores de riesgo GI pero sin sangrado GI actual o previo, usar inhibidores COX-2 o AINEs con IBP para minimizar el riesgo 1
• Monitorear presión arterial basal, BUN, creatinina, pruebas de función hepática, hemograma completo y sangre oculta en heces; repetir cada 3 meses 1
• Evaluar la función renal al inicio del tratamiento concomitante y periódicamente después 3

Alternativas Preferidas al Diclofenaco

• Naproxeno: tiene el perfil cardiovascular más favorable entre los AINEs no selectivos (RR 0.92, IC 95%: 0.67-1.26) 1
• Diclofenaco tópico: para dolor localizado en fibromialgia, osteoartritis de articulaciones superficiales, minimiza la absorción sistémica 1
• Duloxetina: para osteoartritis, dolor lumbar crónico, neuropatía diabética, fibromialgia en pacientes con contraindicaciones para AINEs 1

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que el diclofenaco tiene el mismo perfil de riesgo cardiovascular que otros AINEs: es significativamente peor 1, 2
• No prescribir diclofenaco en pacientes post-infarto: el riesgo de muerte en el primer año es de 20 por 100 personas-año comparado con 12 en no expuestos 3
• No combinar con múltiples agentes que afectan la función renal simultáneamente 2
• No olvidar el monitoreo hepático temprano (4-8 semanas), ya que 42 de 51 pacientes con elevaciones marcadas de transaminasas las desarrollaron en los primeros 2 meses 3
• No usar formulaciones orales de AINEs en el contexto de anticoagulación; considerar diclofenaco tópico como alternativa 1, 2