What are the criteria for using ketorolac (NSAID) or ketoprofen (NSAID) for intraoperative and postoperative pain management in an adult or pediatric patient with no significant renal impairment, gastrointestinal disease, or bleeding disorders undergoing surgery?

Criterios para el Uso de Ketorolaco o Ketoprofeno Intraoperatorio y Postoperatorio

Se recomienda el uso de ketorolaco o ketoprofeno como parte de una estrategia multimodal de analgesia perioperatoria en pacientes sin contraindicaciones específicas, con dosis y duración limitadas según las guías actuales. 1

Indicaciones Principales

Ambos fármacos están indicados para dolor postoperatorio moderado a severo que requeriría analgesia a nivel de opioides, con el objetivo de reducir el consumo de opioides y sus efectos adversos asociados. 1, 2

Población Pediátrica

• Ketorolaco: 0.5-1 mg/kg (máximo 30 mg) como dosis intraoperatoria única, seguido de 0.15-0.2 mg/kg (máximo 10 mg) cada 6 horas por máximo 48 horas 1
• Ketoprofeno: 1 mg/kg cada 8 horas 1
• Ambos fármacos han demostrado eficacia comparable a morfina en cirugías pediátricas, con reducción significativa de requerimientos de opioides 1, 3

Población Adulta

• Ketorolaco: 15-30 mg IV cada 6 horas, máximo 120 mg/día, duración no mayor a 5 días 4, 2
• En pacientes ≥60 años: reducir dosis a 15 mg IV cada 6 horas 4
• Ketoprofeno: 1 mg/kg cada 8 horas (dosis estándar en adultos) 1

Contraindicaciones Absolutas

No administrar ketorolaco o ketoprofeno en las siguientes situaciones:

• Úlcera péptica activa o sangrado gastrointestinal previo documentado 1, 4, 2
• Insuficiencia renal con depuración de creatinina <50 mL/min 1
• Hipoperfusión renal o estado de volumen comprometido 4, 2
• Trastornos de coagulación o uso concomitante de anticoagulantes a dosis terapéuticas (el riesgo de sangrado severo se multiplica por 2.5) 1, 2
• Historia de aterosclerosis (enfermedad arterial periférica, infarto, ACV) - particularmente para inhibidores COX-2, pero precaución con ketorolaco/ketoprofeno por >7 días 1
• Asma inducida por aspirina/AINEs 4
• Embarazo 4

Precauciones Especiales

Cirugía Colorrectal

• Existe controversia sobre riesgo de fuga anastomótica; usar con precaución y considerar riesgo-beneficio individual 1

Amigdalectomía

• Los AINEs utilizados en Francia (ketoprofeno, ibuprofeno) no aumentan riesgo de sangrado postoperatorio 1
• La evidencia sobre ketorolaco es contradictoria (estudios retrospectivos principalmente), pero cuando se combina con dexametasona no se asocia con aumento de hemorragia 1

Pacientes Geriátricos

• Usar dosis reducidas de ketorolaco (15 mg IV cada 6 horas) 4
• Extrema precaución en pacientes con insuficiencia renal, estado de volumen comprometido, o uso de fármacos nefrotóxicos concomitantes 4

Estrategia de Administración Perioperatoria

Intraoperatorio

Administrar como parte de analgesia multimodal al inicio o durante la cirugía:

• Ketorolaco: dosis única de 0.5-1 mg/kg (pediátrico) o 15-30 mg (adulto) 1, 4
• Ketoprofeno: 1 mg/kg 1
• Combinar con anestésicos locales (infiltración de herida, bloqueos regionales) cuando sea posible 1
• Considerar adición de dexametasona o metilprednisolona para reducir inflamación postoperatoria 1

Postoperatorio Inmediato (UCPA)

• Continuar ketorolaco cada 6 horas o ketoprofeno cada 8 horas según dosis establecidas 1
• Usar fentanyl IV para dolor irruptivo severo 1, 5
• Transición a vía oral tan pronto como sea posible 1

Sala General

• Mantener AINE (ketorolaco máximo 48 horas IV, luego transición a AINE oral como ibuprofeno) 1, 4
• Combinar con paracetamol para efecto sinérgico y reducción adicional de opioides 1
• Metamizol como analgésico de rescate de primera línea donde esté disponible 1

Duración Máxima de Tratamiento

Límite crítico: ketorolaco no debe exceder 5 días de uso total (IV + oral combinados) en adultos, y 48 horas IV en niños. 1, 4, 2

• Esta limitación es por riesgo aumentado de efectos adversos graves (sangrado GI, insuficiencia renal aguda) con uso prolongado 2, 6
• Ketoprofeno puede usarse por períodos más prolongados según necesidad clínica, pero siempre con monitoreo 1

Monitoreo Requerido

Evaluar antes de iniciar tratamiento:

• Presión arterial, BUN, creatinina, pruebas de función hepática, hemograma completo, sangre oculta en heces 4
• Repetir cada 3 meses si se contempla terapia prolongada (aplicable principalmente a ketoprofeno) 4

Durante el tratamiento:

• Vigilar signos de sangrado GI, disfunción renal, o eventos cardiovasculares 4
• Monitoreo de gasto urinario en postoperatorio inmediato, especialmente en cirugías mayores con pérdidas significativas de líquidos 7

Ventajas Clínicas Documentadas

• Eficacia analgésica comparable a morfina para dolor moderado a severo 3, 6, 8
• Reducción de 25-50% en requerimientos de opioides 6
• Disminución de efectos adversos relacionados con opioides (náusea, vómito, sedación, depresión respiratoria, íleo) 1, 3, 6
• Recuperación más rápida de función intestinal después de cirugía abdominal 3, 6
• Duración de acción más prolongada que morfina o meperidina 6, 9
• No produce depresión ventilatoria 3

Consideraciones de Seguridad Comparativa

Un estudio prospectivo multicéntrico con 11,245 pacientes demostró que ketorolaco tiene el mismo perfil de seguridad que ketoprofeno y diclofenaco para tratamiento de dolor después de cirugía mayor, con incidencia similar de muerte, sangrado del sitio quirúrgico, sangrado GI, insuficiencia renal aguda, y reacciones alérgicas. 8