What is the most appropriate first-line chemotherapy regimen for a 40-year-old woman with adenocarcinoma of the lung and bone metastasis, without prior chemotherapy or molecular testing results?

Regimen Kemoterapi untuk Adenokarsinoma Paru dengan Metastase Tulang

Untuk pasien wanita 40 tahun dengan adenokarsinoma paru metastase tulang tanpa hasil pemeriksaan molekuler, regimen yang paling tepat adalah kombinasi platinum-pemetrexed (cisplatin/pemetrexed atau carboplatin/pemetrexed), dengan prioritas utama untuk segera melakukan pemeriksaan molekuler (EGFR, ALK, ROS1) karena dapat mengubah strategi terapi secara fundamental. 1, 2

Langkah Pertama: Pemeriksaan Molekuler Segera

Sebelum memulai kemoterapi, pemeriksaan biomarker molekuler harus dilakukan sesegera mungkin karena dapat mengidentifikasi mutasi driver yang memerlukan terapi target, bukan kemoterapi. 1, 2

• Pemeriksaan wajib meliputi: EGFR, ALK, ROS1, BRAF, MET exon 14 skipping, RET, NTRK, dan PD-L1 2
• Pada populasi Asia dan wanita muda dengan adenokarsinoma, prevalensi mutasi EGFR mencapai 40-60%, sehingga pemeriksaan ini sangat penting 1
• Jika ditemukan mutasi EGFR, terapi target (erlotinib atau gefitinib) memberikan survival yang lebih superior dibanding kemoterapi 1
• Jika ditemukan rearrangement ALK, crizotinib harus diberikan sebagai terapi lini pertama 1

Regimen Kemoterapi Pilihan (Sambil Menunggu Hasil Molekuler)

Regimen Utama yang Direkomendasikan:

Cisplatin + Pemetrexed adalah pilihan terbaik untuk histologi non-skuamosa (adenokarsinoma). 1

• Pemetrexed terbukti superior dibanding gemcitabine pada histologi non-skuamosa dengan manfaat survival yang signifikan 1
• Cisplatin lebih superior dibanding carboplatin pada subgrup histologi non-skuamosa 1
• Dosis: Pemetrexed 500 mg/m² hari ke-1 + Cisplatin 75 mg/m² hari ke-1, setiap 21 hari 1, 3

Alternatif: Carboplatin + Pemetrexed jika ada kontraindikasi cisplatin (gangguan ginjal, neuropati, gangguan pendengaran). 1

• Carboplatin lebih mudah ditoleransi dan lebih mudah diberikan dibanding cisplatin 4
• Dosis: Pemetrexed 500 mg/m² hari ke-1 + Carboplatin AUC 5-6 hari ke-1, setiap 21 hari 3

Pertimbangan Penambahan Bevacizumab:

Bevacizumab dapat ditambahkan pada regimen paclitaxel-carboplatin jika pasien memiliki performance status 0-1 dan tidak ada kontraindikasi. 1

• Bevacizumab hanya terbukti memperpanjang survival pada kombinasi paclitaxel-carboplatin, bukan pada regimen lain 1
• Kontraindikasi bevacizumab: hemoptisis, kavitasi tumor, metastase otak yang tidak terkontrol, riwayat perdarahan 1
• Seleksi pasien yang ketat sangat penting mengingat toksisitas spesifik bevacizumab 1

Durasi dan Timing Terapi

Kemoterapi harus dimulai saat performance status masih baik. 1

• Durasi optimal: 3-4 siklus untuk sebagian besar pasien 1
• Maksimal 6 siklus pada pasien yang respons 1
• Evaluasi respons dilakukan setelah 2-3 siklus 1

Terapi Maintenance:

Pemetrexed maintenance dapat dipertimbangkan pada pasien dengan histologi non-skuamosa yang mencapai respons atau stable disease setelah 4 siklus kemoterapi berbasis platinum. 1, 2

• Pemetrexed maintenance menunjukkan manfaat PFS dan OS pada histologi non-skuamosa 1
• Keputusan maintenance harus dibuat secara individual 1

Manajemen Metastase Tulang

Terapi untuk metastase tulang harus dimulai segera untuk mencegah skeletal-related events (SRE). 1

• Zoledronic acid 4 mg setiap 4 minggu mengurangi kejadian SRE (fraktur patologis, radiasi tulang, kompresi medula spinalis) 1
• Denosumab 120 mg setiap 4 minggu merupakan alternatif yang menunjukkan OS lebih baik dibanding zoledronic acid pada subset NSCLC (9.5 vs 8.0 bulan) 1
• Terapi untuk tulang harus dilanjutkan selama praktis memungkinkan tanpa efek samping signifikan 1
• Radiasi paliatif dapat diberikan untuk kontrol nyeri lokal atau pencegahan fraktur pada tulang weight-bearing 1

Suplementasi Wajib dengan Pemetrexed

Suplementasi vitamin sangat penting untuk mengurangi toksisitas pemetrexed. 4

• Vitamin B12 1000 μg intramuskular dimulai minimal 1 minggu sebelum dosis pertama, dilanjutkan setiap 9 minggu 4
• Asam folat 0.4-1.0 mg oral sehari dimulai minimal 1 minggu sebelum dosis pertama, dilanjutkan sepanjang terapi 4

Monitoring dan Efek Samping

Pemantauan ketat diperlukan karena 62% pasien mengalami adverse events grade 3-4. 4

• Complete blood count pada hari ke-8 dan ke-15 setiap siklus untuk mendeteksi nadir 4
• Hidrasi adekuat sangat penting, terutama pada hari pemberian terapi 4
• Evaluasi klinis dan laboratorium setiap 3 bulan tahun pertama, kemudian setiap 6 bulan 4

Perawatan Paliatif Terintegrasi

Rujukan ke tim paliatif interdisipliner harus dilakukan sejak awal bersamaan dengan terapi aktif kanker. 2

• Perawatan paliatif meningkatkan kualitas hidup, mood, dan potensial survival 2
• Manajemen nyeri tulang yang agresif sangat penting untuk kualitas hidup 1

Algoritma Keputusan Berdasarkan Hasil Molekuler

Jika hasil molekuler tersedia:

• EGFR mutasi positif (exon 19 deletion atau L858R): Ganti ke osimertinib sebagai lini pertama 1, 2
• ALK rearrangement positif: Ganti ke crizotinib atau ALK TKI lain 1, 2
• ROS1 rearrangement positif: Ganti ke crizotinib 1, 2
• Semua marker negatif: Lanjutkan kemoterapi platinum-pemetrexed 1, 2

Catatan Penting

• Usia 40 tahun bukan kontraindikasi untuk kemoterapi kombinasi platinum 1
• Performance status pasien adalah faktor kunci dalam pemilihan regimen 1
• Pada pasien dengan PS 2, kemoterapi single-agent atau platinum doublet terpilih dapat dipertimbangkan 1
• Histologi adenokarsinoma sangat penting karena menentukan pilihan agen kemoterapi (pemetrexed hanya untuk non-skuamosa) 1