What is the treatment approach for a patient with Crohn's disease?

Tratamentul Bolii Crohn

Pentru boala Crohn ușoară până la moderată localizată la ileon și/sau colonul ascendent, budesonida 9 mg zilnic timp de 8 săptămâni este tratamentul recomandat, fiind superioară placebo-ului pentru inducerea remisiunii clinice. 1, 2

Strategia Terapeutică Bazată pe Severitatea Bolii

Boala Ușoară până la Moderată

Localizare ileală/ileocolică dreaptă:

• Budesonida 9 mg/zi reprezintă prima linie de tratament, cu eficacitate superioară placebo-ului (RR: 1.93; 95% CI: 1.37-2.73) și profil de siguranță mai bun decât corticosteroizii sistemici 1, 2
• Budesonida are activitate anti-inflamatorie topică ridicată cu absorbție sistemică și biodisponibilitate scăzută, rezultând mai puține efecte adverse comparativ cu corticosteroizii convenționali 1

Boala limitată la colon:

• Sulfasalazina poate fi utilizată pentru boala Crohn colonică, cu eficacitate modestă (RR: 1.38; 95% CI: 1.00-1.89) 1, 3
• Mesalazina (5-ASA) NU este recomandată - ghidurile ECCO recomandă împotriva utilizării 5-ASA pentru inducerea remisiunii, deoarece nu demonstrează beneficiu semnificativ față de placebo 1, 2

Boala Moderată până la Severă

Corticosteroizi sistemici:

• Prednisolon 40 mg zilnic sau metilprednisolon reprezintă tratamentul de primă linie pentru boala moderată până la severă, fiind de două ori mai eficace decât placebo-ul pentru inducerea remisiunii 2
• Corticosteroizii NU trebuie utilizați pentru terapia de menținere - risc crescut de abcese abdominale/pelvine, sindrom Cushing, hipertensiune, diabet și osteoporoză 2

Terapii biologice:

• Anti-TNF (infliximab, adalimumab) sunt cele mai eficace opțiuni pentru boala moderată până la severă, recomandate precoce la pacienții cu risc înalt 2, 4
• Infliximab: 5 mg/kg IV la săptămânile 0,2 și 6, apoi la fiecare 8 săptămâni pentru menținere 5
• Adalimumab: 160 mg ziua 1,80 mg ziua 15, apoi 40 mg la fiecare 2 săptămâni începând cu ziua 29 6
• Pacienții care nu răspund până în săptămâna 14 ar trebui să întrerupă tratamentul anti-TNF și să ia în considerare terapii alternative 1, 2

Alternative biologice:

• Vedolizumab și ustekinumab sunt opțiuni pentru pacienții care eșuează sau au contraindicații la anti-TNF 2, 4
• Vedolizumab: 300 mg IV la fiecare 8 săptămâni pentru menținere (39.0% vs 21.6% placebo la săptămâna 52) 4
• Ustekinumab: menține remisiunea clinică la 51% dintre pacienți peste 44 săptămâni comparativ cu 35.9% placebo 4

Terapia de Menținere

După inducerea remisiunii:

• Tiopurinele (azatioprină 1.5-2.5 mg/kg/zi sau mercaptopurină 0.75-1.5 mg/kg/zi) sunt recomandate pentru pacienții corticodependenți pentru a preveni expunerea repetată la steroizi 1, 2, 4
• Metotrexat este o alternativă pentru terapia de menținere, în special la pacienții corticodependenți 2
• Terapia biologică trebuie continuată pentru menținere la pacienții care au obținut remisiune cu acești agenți 2, 4
• Terapia combinată (infliximab plus tiopurină) este mai eficace decât monoterapia pentru menținerea remisiunii 2

Boala Fistulizantă Perianală

Fistule simple:

• Antibiotice (metronidazol 400 mg de 3 ori/zi și/sau ciprofloxacină 500 mg de 2 ori/zi) ca tratament de primă linie 1, 4
• Azatioprină sau mercaptopurină când antibioticele sunt insuficiente 1, 4
• Fistulotomia poate fi utilizată pentru fistulele simple care nu răspund la antibiotice 1

Fistule complexe:

• Infliximab este rezervat pentru fistulele perianale sau enterocutanate refractare la alte tratamente 1, 4
• Tratamentul bolii luminale proximale active este esențial - utilizați budesonidă, corticosteroizi, azatioprină, metotrexat sau infliximab după caz 1

Monitorizare și Ajustarea Tratamentului

Markeri obiectivi:

• Monitorizarea regulată folosind endoscopie, proteină C reactivă, calprotectină fecală și imagistică este esențială pentru evaluarea activității bolii și răspunsului la tratament 1, 4
• Evaluați răspunsul la terapia anti-TNF între săptămânile 8-12 2

Capcane Comune și Precauții

Evitați:

• Mesalazina are beneficiu limitat în boala Crohn și este ineficace la doze sub 2 g/zi 4
• Antibioticele nu au demonstrat eficacitate consistentă pentru boala luminală Crohn și nu sunt recomandate în mod specific, deși rămân indicate pentru complicațiile septice 1
• Corticosteroizii pentru menținere - risc crescut de efecte adverse grave 2

Riscuri ale terapiilor biologice:

• Risc crescut de infecții grave inclusiv tuberculoză (testați pentru TB latentă înainte de inițiere), infecții fungice invazive și infecții oportuniste 5, 6
• Limfom și alte malignități au fost raportate, inclusiv limfom hepatosplenic cu celule T la adolescenți și adulți tineri, în special când sunt combinate cu azatioprină sau mercaptopurină 5, 6
• Întrerupeți tratamentul dacă apare infecție gravă sau sepsis 5, 6

Măsuri generale:

• Încetarea fumatului este probabil cel mai important factor în menținerea remisiunii și trebuie încurajată puternic 4
• Corectați deficiențele nutriționale 1
• Implementați monitorizarea pentru vaccinări, osteoporoză și protecție solară 1