Tratamiento del Temblor Esencial con Primidona
La primidona es un tratamiento de primera línea para el temblor esencial, iniciándose con 100-125 mg al acostarse durante 3 días, aumentando gradualmente cada 3 días hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 250 mg tres veces al día (750 mg/día). 1
Esquema de Titulación Estándar
El protocolo de dosificación aprobado por la FDA para pacientes mayores de 8 años que no han recibido tratamiento previo es el siguiente 1:
- Días 1-3: 100-125 mg al acostarse
- Días 4-6: 100-125 mg dos veces al día
- Días 7-9: 100-125 mg tres veces al día
- Día 10 en adelante: 250 mg tres veces al día (dosis de mantenimiento)
Dosis de Mantenimiento y Ajustes
- Dosis habitual de mantenimiento: 750-1000 mg/día divididos en 3-4 tomas (250 mg tres o cuatro veces al día) 1
- Dosis máxima: Si es necesario, puede aumentarse hasta 1500 mg/día (cinco a seis tabletas de 250 mg), pero no debe exceder 500 mg cuatro veces al día 1
- Nivel sérico terapéutico: 5-12 mcg/mL 1
- La primidona es efectiva en aproximadamente 70% de los pacientes con temblor esencial 2
Dosificación Pediátrica (Menores de 8 años)
Para niños menores de 8 años 1:
- Días 1-3: 50 mg al acostarse
- Días 4-6: 50 mg dos veces al día
- Días 7-9: 100 mg dos veces al día
- Mantenimiento: 125-250 mg tres veces al día, o 10-25 mg/kg/día en dosis divididas
Reacciones Adversas Agudas y Manejo
Las reacciones adversas agudas ocurren en aproximadamente 32% de los pacientes, siendo la somnolencia, ataxia, confusión, mareo y náusea/vómito las más comunes. 3, 4
Estrategia para Minimizar Efectos Adversos
- Pre-tratamiento con fenobarbital: Administrar fenobarbital 10 mg/día durante 2-3 semanas antes de iniciar primidona reduce significativamente la intolerancia aguda de 82% a 17% (p=0.0002) 4
- Esta estrategia debe considerarse especialmente en pacientes que previamente no toleraron primidona 4
- Contrario a lo esperado, iniciar con dosis muy bajas en suspensión (2.5 mg) no mejora la tolerabilidad comparado con tabletas de 25 mg 5
Consideraciones Importantes
- Falta de eficacia: Aproximadamente 32% de los pacientes no obtienen beneficio terapéutico con primidona 3
- Tolerancia: Ocurre en 13% de los pacientes con uso crónico 3
- Efectos adversos crónicos: Son raros (0% en estudios a largo plazo) 3
- Transición desde otros anticonvulsivantes: Si el paciente ya recibe otros anticonvulsivantes, iniciar primidona a 100-125 mg al acostarse y aumentar gradualmente mientras se reduce el otro fármaco; esta transición no debe completarse en menos de 2 semanas 1
Mecanismo de Acción
La primidona ejerce sus efectos terapéuticos bloqueando canales de sodio dependientes de voltaje y modulando circuitos intracorticales GABA-A y GABA-B, disminuyendo la excitabilidad corticoespinal y prolongando el período silente cortical 6
Cuándo Considerar Opciones Quirúrgicas
Si la terapia médica con primidona (y propranolol) no logra controlar el temblor discapacitante, deben considerarse opciones quirúrgicas como la estimulación cerebral profunda del núcleo ventral intermedio del tálamo 2, 7