Bilan de diarrhée chronique chez un patient de 68 ans
Chez un patient de 68 ans présentant une diarrhée chronique, une coloscopie complète avec biopsies du côlon droit et gauche est obligatoire en raison du risque élevé de néoplasie colorectale et de colite microscopique dans ce groupe d'âge. 1, 2
Évaluation initiale obligatoire
Anamnèse ciblée
Rechercher systématiquement les signes d'alarme nécessitant une investigation urgente 1, 2, 3:
- Perte de poids involontaire
- Sang dans les selles
- Diarrhée nocturne
- Fièvre persistante
- Anémie
Identifier les facteurs de risque spécifiques 3, 4:
- Antécédents chirurgicaux (résection iléale terminale, cholécystectomie)
- Radiothérapie abdominale antérieure
- Médicaments en cours (jusqu'à 4% des diarrhées chroniques sont d'origine médicamenteuse) 2
Analyses sanguines de première ligne
Le bilan sanguin initial doit comprendre 1, 2:
- Numération formule sanguine complète
- Protéine C-réactive
- Ionogramme complet et fonction rénale
- Bilan hépatique
- Bilan martial (fer, ferritine, coefficient de saturation)
- Vitamine B12 et folates
- Fonction thyroïdienne (TSH)
- Anti-transglutaminase IgA avec IgA totales (dépistage obligatoire de la maladie cœliaque) 1, 2, 3
Piège à éviter: Ne pas doser les IgA totales peut conduire à un faux négatif chez les patients avec déficit en IgA. 3, 4
Analyses de selles
Les examens de selles doivent inclure 1:
- Calprotectine fécale (pour exclure une inflammation colique)
- Test immunochimique fécal (FIT) pour sang occulte
- Coproculture si suspicion d'étiologie infectieuse (particulièrement chez les patients immunodéprimés ou âgés) 1
Investigation endoscopique obligatoire
Coloscopie complète avec biopsies
À 68 ans, la coloscopie complète est impérative 1, 2:
- Les études montrent une prévalence de néoplasie colique de 27% chez les patients consultant pour modification du transit, dont 50% sont proximales au flexus splénique 1
- Les biopsies du côlon droit ET gauche (pas du rectum) sont obligatoires même si la muqueuse paraît macroscopiquement normale 1, 4
- La colite microscopique représente un diagnostic fréquent avec muqueuse d'aspect endoscopique strictement normal mais anomalies histologiques caractéristiques 1, 4
Piège critique: Une coloscopie sans biopsies est considérée comme une évaluation incomplète et peut manquer la colite microscopique. 4
Intubation iléale terminale
L'intubation de l'iléon terminal doit être réalisée dans >70% des cas si cliniquement nécessaire. 3
Investigations de deuxième ligne
Si la coloscopie est négative
Recherche de diarrhée aux acides biliaires 1, 2:
- Test SeHCAT ou dosage sérique du 7α-hydroxy-4-cholesten-3-one (selon disponibilité locale)
- Ne pas utiliser d'essai thérapeutique empirique à la place d'un diagnostic positif 1
- Particulièrement important si antécédents de cholécystectomie, résection iléale ou radiothérapie 3, 4
Si sérologie cœliaque positive ou équivoque 2, 4:
- Endoscopie haute avec biopsies duodénales distales obligatoires
Si suspicion de malabsorption 1:
- Élastase fécale pour insuffisance pancréatique
- IRM (plutôt que TDM) pour anomalies structurelles pancréatiques
- Entéro-IRM ou vidéocapsule endoscopique pour anomalies de l'intestin grêle
Si suspicion de pullulation bactérienne 1:
- Essai thérapeutique empirique d'antibiotiques (les tests respiratoires manquent de fiabilité)
Pièges diagnostiques majeurs à éviter
Ne pas poser un diagnostic de syndrome de l'intestin irritable sans avoir complété le bilan de base 2, 3: Les critères de Rome IV ont seulement 52-74% de spécificité et ne peuvent exclure de façon fiable une MICI, une colite microscopique ou une diarrhée aux acides biliaires.
Ne pas se fier uniquement à l'imagerie 2: Un scanner normal n'exclut pas une pathologie colique significative nécessitant un diagnostic endoscopique.
Ne pas oublier l'impaction fécale avec diarrhée de débordement 3: Particulièrement chez les patients âgés avec troubles cognitifs ou pathologie neurologique.
Traitement symptomatique pendant le bilan
Lopéramide en première intention 2, 4, 5:
- Dose initiale: 4 mg (2 gélules) puis 2 mg après chaque selle non moulée
- Dose d'entretien moyenne: 4-8 mg par jour
- Dose maximale: 16 mg par jour (8 gélules)
- Attention chez les patients âgés: Éviter chez ceux prenant des médicaments prolongeant l'intervalle QT 5
Algorithme décisionnel structuré
- Bilan sanguin complet + analyses de selles → Si anormal ou âge >45 ans → Coloscopie obligatoire
- Coloscopie avec biopsies systématiques (côlon droit et gauche) → Si négative → Recherche diarrhée aux acides biliaires
- Si sérologie cœliaque positive → Endoscopie haute avec biopsies duodénales
- Si calprotectine élevée mais coloscopie normale → Envisager MICI à distribution patchée, entéro-IRM
- Traitement symptomatique par lopéramide pendant toute la durée du bilan diagnostique
Le pronostic est excellent une fois les pathologies organiques exclues: <1% développent un nouveau diagnostic significatif sur 5 ans. 4