What are the treatment options for hemorrhoids?

Traitement des Hémorroïdes

Traitement Conservateur de Première Ligne

Tous les patients hémorroïdaires doivent débuter par une prise en charge conservatrice, quel que soit le grade, car cette approche constitue le fondement du traitement et peut résoudre les symptômes chez la majorité des patients. 1

Modifications Alimentaires et Hygiène de Vie

• Augmenter l'apport en fibres alimentaires à 25-30 grammes par jour, réalisable avec 5-6 cuillères à café de psyllium mélangées à 600 mL d'eau quotidiennement 1, 2
• Maintenir une hydratation adéquate pour ramollir les selles et faciliter le transit 1, 2
• Éviter les efforts de poussée prolongés lors de la défécation 1, 2
• Les bains de siège à l'eau tiède réduisent l'inflammation et l'inconfort 1

Traitements Topiques pour le Soulagement Symptomatique

• La pommade de nifédipine 0,3% combinée à la lidocaïne 1,5% appliquée toutes les 12 heures pendant deux semaines est hautement efficace avec un taux de résolution de 92% pour les hémorroïdes thrombosées externes, comparé à seulement 45,8% avec la lidocaïne seule 1, 2
• Cette combinaison agit en relaxant l'hypertonicité du sphincter anal interne sans effets secondaires systémiques 1
• Les corticostéroïdes topiques peuvent réduire l'inflammation périanale mais doivent être limités à ≤7 jours maximum pour éviter l'amincissement de la muqueuse anale 1, 2
• Les nitrates topiques montrent de bons résultats mais sont limités par une incidence élevée de céphalées 1

Agents Pharmacologiques Systémiques

• Les phlébotoniques (flavonoïdes) soulagent les saignements, la douleur et le gonflement, bien que 80% des symptômes récidivent dans les 3-6 mois après l'arrêt 1, 3
• Les laxatifs osmotiques (polyéthylène glycol ou lactulose) peuvent être utilisés en toute sécurité 1

Procédures Ambulatoires pour Hémorroïdes Internes Persistantes

La ligature élastique est la procédure ambulatoire la plus efficace et doit être l'intervention de première ligne pour les hémorroïdes internes de grade I à III après échec du traitement conservateur, avec des taux de succès de 70,5% à 89%. 1, 3

Ligature Élastique

• Plus efficace que la sclérothérapie et nécessite moins de traitements répétés que la photocoagulation infrarouge 1
• Peut être réalisée en cabinet sans anesthésie, avec jusqu'à 3 hémorroïdes ligaturées par séance 1
• L'élastique doit être placé au moins 2 cm au-dessus de la ligne pectinée pour éviter une douleur sévère 1
• Complications: douleur (5-60% des patients, généralement mineure), saignement tardif (1-2 semaines après), et rarement sepsis pelvien nécrosant chez les immunodéprimés 1

Autres Procédures Ambulatoires

• La sclérothérapie convient aux hémorroïdes de premier et deuxième degré, avec 70-85% d'efficacité à court terme mais seulement un tiers de rémission à long terme 1, 3
• La photocoagulation infrarouge a des taux de succès de 67-96% pour les hémorroïdes de grade I-II mais nécessite plus de traitements répétés 1
• La diathermie bipolaire contrôle les saignements dans 88-100% des cas pour les hémorroïdes de grade II 1

Prise en Charge des Hémorroïdes Externes Thrombosées

Pour les hémorroïdes externes thrombosées se présentant dans les 72 heures suivant l'apparition des symptômes, l'excision chirurgicale complète sous anesthésie locale est recommandée car elle procure un soulagement plus rapide et réduit le risque de récidive. 1, 2, 3

Présentation Précoce (≤72 heures)

• L'excision complète de l'hémorroïde thrombosée sous anesthésie locale en ambulatoire est supérieure à l'incision simple et au drainage 1, 2
• Ne jamais effectuer une simple incision et drainage du thrombus - cela entraîne des saignements persistants et des taux de récidive plus élevés 1

Présentation Tardive (>72 heures)

• Le traitement conservateur est préféré car le processus de résolution naturelle a généralement commencé 1, 3
• Traitement: ramollisseurs de selles, analgésiques oraux et topiques (lidocaïne 5%), pommade nifédipine-lidocaïne 1, 3
• Taux de résolution de 92% avec nifédipine-lidocaïne topique sur deux semaines 1

Traitement Chirurgical

L'hémorroïdectomie chirurgicale est indiquée après échec des traitements médicaux et ambulatoires, pour les hémorroïdes symptomatiques de grade III-IV, et pour les hémorroïdes mixtes internes et externes, avec un faible taux de récidive de 2-10%. 1, 2, 3

Indications Chirurgicales

• Échec du traitement médical et des procédures ambulatoires 1, 2
• Hémorroïdes symptomatiques de grade III ou IV 1, 3
• Hémorroïdes mixtes internes et externes 1, 2
• Hémorroïdes incarcérées, prolabées et thrombosées 1
• Anémie due aux saignements hémorroïdaires 1

Techniques Chirurgicales

• L'hémorroïdectomie excisionnelle conventionnelle (techniques de Milligan-Morgan ouverte ou Ferguson fermée) est le traitement le plus efficace globalement 1, 3
• La technique de Ferguson (fermée) est associée à moins de douleur postopératoire et une meilleure cicatrisation 1
• L'hémorroïdopexie agrafée montre des résultats prometteurs avec moins de douleur postopératoire, mais manque de données de suivi à long terme 1
• La dilatation anale doit être abandonnée en raison d'un taux d'incontinence de 52% à 17 ans de suivi 1
• La cryothérapie doit être évitée en raison de douleurs prolongées et d'écoulements malodorants 1

Considérations Postopératoires

• Des analgésiques narcotiques sont généralement nécessaires pour la gestion de la douleur postopératoire 1
• La plupart des patients ne reprennent pas le travail pendant 2-4 semaines 1
• Complications: rétention urinaire (2-36%), saignement (0,03-6%), sténose anale (0-6%), infection (0,5-5%), incontinence (2-12%) 1

Pièges Critiques à Éviter

• Ne jamais attribuer un test de sang occulte fécal positif ou une anémie aux hémorroïdes sans évaluation colique adéquate - une coloscopie est nécessaire pour exclure une pathologie colique proximale 1, 2
• L'anémie due aux hémorroïdes est rare (0,5 patients/100 000 habitants) 1
• La douleur anale n'est généralement pas associée aux hémorroïdes non compliquées - sa présence suggère une autre pathologie comme une fissure anale (présente chez jusqu'à 20% des patients hémorroïdaires) 1
• Ne jamais utiliser de crèmes corticostéroïdes pendant plus de 7 jours car l'utilisation prolongée amincit la muqueuse périanale et anale 1, 2
• Éviter les procédures ambulatoires (ligature élastique, sclérothérapie) pour les hémorroïdes aiguës thrombosées ou irréductibles 1
• Chez les patients immunodéprimés, il existe un risque accru de sepsis pelvien nécrosant avec la ligature élastique 1

Algorithme de Décision Basé sur le Grade

Grade I (saignement sans prolapsus): Traitement conservateur → Si échec: ligature élastique ou sclérothérapie 1, 3

Grade II (prolapsus avec réduction spontanée): Traitement conservateur → Si échec: ligature élastique (première ligne) ou photocoagulation infrarouge 1, 3

Grade III (nécessite réduction manuelle): Traitement conservateur → Si échec: ligature élastique → Si échec: hémorroïdectomie chirurgicale 1, 3

Grade IV (irréductible): Hémorroïdectomie chirurgicale d'emblée 1, 3

Hémorroïdes externes thrombosées: <72 heures = excision chirurgicale; >72 heures = traitement conservateur avec nifédipine-lidocaïne topique 1, 2, 3