Laxativo Estimulante Recomendado para Constipação Grave Induzida por Clozapina
Para este paciente de 46 anos em uso de clozapina, sem evacuação há 7 dias e já usando PEG 4000 15g/dia, a melhor escolha de laxante irritativo (estimulante) para associar é senna (senosídeos) 2-3 comprimidos 2-3 vezes ao dia, titulando até o máximo de 8-12 comprimidos/dia conforme necessário. 1
Justificativa Baseada em Diretrizes
A constipação induzida por clozapina é potencialmente fatal, com taxa de mortalidade superior à agranulocitose relacionada à clozapina 2. As diretrizes do National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam especificamente laxantes estimulantes, como senosídeos, para constipação causada por drogas anticolinérgicas, incluindo antipsicóticos 1.
Algoritmo de Tratamento Imediato
Passo 1: Aumentar PEG e adicionar estimulante
- Aumentar PEG 3350 para 17g (uma colher de sopa cheia) dissolvido em 240ml de água duas vezes ao dia 1, 3
- Adicionar senosídeos começando com 2 comprimidos duas vezes ao dia 1
- Garantir ingestão adequada de líquidos ao longo do dia 1
Passo 2: Titulação rápida (situação de emergência - 7 dias sem evacuação)
- Avaliar após 2-4 dias de tratamento 1
- Titular senosídeos até 3 comprimidos 3 vezes ao dia se necessário 1
- Máximo: 8-12 comprimidos por dia 1
- Meta: uma evacuação não forçada a cada 1-2 dias 1
Passo 3: Se constipação persistir após 2-3 dias
- Avaliar para impactação fecal e obstrução intestinal 3
- Adicionar bisacodyl 10-15mg oral 2-3 vezes ao dia ou supositório retal 1, 3
- Considerar citrato de magnésio 240ml diariamente (se função renal normal) 1
Por Que Senna em Vez de Bisacodyl Como Primeira Escolha?
Embora tanto senna quanto bisacodyl sejam laxantes estimulantes eficazes 4, as diretrizes NCCN recomendam especificamente senosídeos para constipação induzida por medicamentos anticolinérgicos 1. Estudos demonstram que picossulfato de sódio (relacionado ao bisacodyl) e PEG foram mais eficazes que lactulose, com 75% dos pacientes apresentando resposta satisfatória 4.
Mecanismo de Ação dos Estimulantes
Os laxantes estimulantes (bisacodyl, picossulfato de sódio, senna) funcionam irritando terminações nervosas sensoriais luminais, estimulando a motilidade colônica e reduzindo a absorção de água no cólon 4. Este mecanismo é particularmente importante na constipação induzida por clozapina, que causa hipomotilidade gastrointestinal em 50-80% dos pacientes 2.
Armadilhas Críticas a Evitar
Nunca adicionar fibras ou psyllium - São ineficazes e podem piorar os sintomas na constipação induzida por antipsicóticos 1, 3. A European Society for Medical Oncology (ESMO) recomenda explicitamente contra o uso de laxantes formadores de bolo na constipação induzida por opioides, princípio que se aplica à constipação anticolinérgica 3.
Não confiar em sintomas subjetivos - 73% dos pacientes em clozapina têm hipomotilidade gastrointestinal objetiva, mas apenas 26% relatam constipação subjetivamente, com sensibilidade de apenas 18% 5. Este paciente está 7 dias sem evacuar, indicando constipação grave objetiva independente de sintomas relatados.
Não subestimar a gravidade - A constipação induzida por clozapina pode levar a íleo paralítico, obstrução intestinal, isquemia gastrointestinal, megacólon tóxico e morte 6, 5. Pacientes não desenvolvem tolerância à constipação por antipsicóticos, portanto tratamento profilático contínuo é necessário 1.
Considerações de Segurança
A preocupação histórica sobre danos colônicos por laxantes estimulantes não é bem estabelecida - há pouca evidência de que o uso rotineiro de laxantes estimulantes seja prejudicial ao cólon 4. Estudos epidemiológicos em humanos não estabeleceram ligação clara entre estes laxantes e neoplasia colônica 7.
Evitar magnésio em insuficiência renal - Produtos à base de magnésio devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência renal devido ao risco de hipermagnesemia 4, 3.
Opções de Segunda Linha
Se a constipação persistir apesar de PEG otimizado e senna em dose máxima:
- Bisacodyl 10-15mg oral 2-3 vezes ao dia 1, 3
- Hidróxido de magnésio 30-60ml diariamente (se função renal normal) 1
- Considerar linaclotida como laxante não convencional em casos refratários 8
O estudo "Porirua Protocol" demonstrou que docusato + senna aumentado por macrogol 3350 reduziu significativamente o tempo de trânsito colônico de 110h para 62h (redução de 2 dias, p=0.009), com hipomotilidade grave diminuindo de 64% para 21% (p=0.031) 2. No entanto, as diretrizes NCCN explicitamente não recomendam docusato devido à falta de evidência de benefício 3.