Tratamento da Crise Aguda de Hemorroidas em Paciente com Constipação Crônica
Para a crise aguda de hemorroidas neste paciente já em uso de PEG 4000 e Senna, recomendo tratamento tópico combinado com medidas conservadoras, evitando aumentar os laxantes estimulantes que podem piorar a irritação hemorroidária.
Abordagem Terapêutica Imediata
Tratamento Tópico Preferencial
- O tratamento tópico é a escolha inicial para crise aguda de hemorroidas, incluindo pomadas ou supositórios com corticoides e anestésicos locais para controle da dor e inflamação 1
- Banhos de assento com água morna (3-4 vezes ao dia por 10-15 minutos) reduzem significativamente o desconforto e o edema local 1, 2
- Compressas frias alternadas com banhos mornos podem ser úteis nas primeiras 24-48 horas para reduzir edema agudo 1
Manejo da Constipação Durante a Crise
- Mantenha o PEG 4000 na dose atual (17g/dia), pois é seguro e não agrava hemorroidas, produzindo fezes macias sem irritação adicional 3, 4, 5
- Considere reduzir temporariamente a dose de Senna durante a crise aguda, pois pode causar cólicas abdominais e diarreia que agravam a irritação hemorroidária 3, 5
- A dose de Senna em estudos (1g/dia) é 10-12 vezes maior que a prática clínica habitual (8.6-17.2mg/dia), e 83% dos participantes reduziram a dose por efeitos colaterais 5
Algoritmo de Decisão Clínica
Se Hemorroidas Não-Trombosadas
- Tratamento conservador com tópicos + banhos de assento + analgésicos orais simples (paracetamol) 1
- Manter PEG 4000 para evitar esforço evacuatório 4, 5
- Evitar AINEs que podem aumentar sangramento 1
Se Hemorroidas Trombosadas Externas Agudas
- Excisão cirúrgica do trombo é ideal se apresentação < 72 horas do início dos sintomas 1, 2
- Se > 72 horas ou paciente recusa cirurgia: tratamento conservador com analgésicos, repouso, banhos mornos e compressas frias até resolução 1
Se Hemorroidas Prolapsadas e Estranguladas
- Manejo inicial conservador: amolecedores de fezes (manter PEG), analgésicos, repouso, banhos mornos e compressas frias 1
- Tratamento definitivo (ligadura elástica ou excisão) deve ser realizado após resolução da crise aguda 1
Considerações Críticas de Segurança
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não aumente a dose de Senna durante crise hemorroidária - pode causar diarreia e cólicas que pioram sintomas 3, 5
- Não use laxativos estimulantes adicionais (bisacodyl) durante fase aguda - reserve como terapia de resgate apenas após resolução da crise 3, 4
- Não suspenda completamente o regime intestinal - fezes endurecidas e esforço evacuatório agravam hemorroidas 1, 2
Sinais de Alerta para Encaminhamento Urgente
- Sangramento retal abundante que não cessa 6
- Dor intensa refratária a analgésicos simples 2
- Sinais de necrose ou infecção (febre, secreção purulenta) 2
- Retenção urinária aguda (complicação rara mas grave) 2
Otimização do Regime Intestinal Pós-Crise
Ajuste de Longo Prazo
- Após resolução da crise, reavalie a necessidade de Senna - pode ser que PEG sozinho seja suficiente 4, 5
- Meta terapêutica: uma evacuação não-forçada a cada 1-2 dias 5
- Se PEG + Senna otimizados falharem, considere secretagogos prescritos (linaclotide, lubiprostone) ao invés de aumentar laxantes estimulantes 3, 4
Medidas Adjuvantes Essenciais
- Hidratação adequada (mínimo 1.5-2L água/dia) potencializa efeito do PEG 4
- Atividade física regular estimula motilidade intestinal 4
- Evitar tempo prolongado no vaso sanitário (< 5 minutos) 1