Hemangioma Hepático: Características en Imágenes Diagnósticas
Definición y Etiología
El hemangioma hepático es el tumor benigno más común del hígado, considerado una malformación vascular del desarrollo sin significancia clínica en la mayoría de los casos. 1, 2
- Prevalencia de 0.4-7.3% en la población general, con predominio femenino de hasta 5:1 2
- Representa el 73% de todos los tumores hepáticos benignos 3
- La transformación maligna es prácticamente inexistente 3
- Se encuentra en hasta 15% de pacientes sometidos a estudios de imagen, siendo la lesión focal hepática benigna más frecuente 2
Características por Modalidad de Imagen
Ecografía (Ultrasonido en Modo B)
Las características ecográficas varían según el tamaño de la lesión: 1
- Lesiones <2 cm: Universalmente ecogénicas (hiperecogénicas homogéneas)
- Lesiones 2-5 cm: Principalmente ecogénicas
- Lesiones >5 cm: Patrón de ecogenicidad mixta
El Doppler color no tiene hallazgos específicos y no aporta utilidad diagnóstica significativa 1
Ecografía con Contraste (CEUS)
La CEUS es altamente efectiva para el diagnóstico de hemangioma, con sensibilidad de 88-90%, especificidad de 99%, y precisión de 97%. 1, 4
- Fase arterial (10-35 segundos): Realce nodular periférico (74% de casos)
- Fase portal (30-120 segundos): Llenado centrípeto completo (78%) o incompleto (22%)
- Fase tardía (>120 segundos): La lesión retiene el contraste y se isodensa con el parénquima hepático
El proceso de llenado típicamente toma 1 minuto, pero puede extenderse hasta 3-5 minutos 1. Es útil detener el escaneo después de 1 minuto para evitar destrucción de microburbujas, regresando cada 30 segundos para observar el llenado lento 1
- Hemangiomas de alto flujo: Muestran realce rápido en fase arterial con patrón nodular periférico (puede requerir cámara lenta para confirmarlo), pueden simular carcinoma hepatocelular o hiperplasia nodular focal si no se reconoce el patrón nodular y flujo centrípeto
- Hemangiomas gigantes: Frecuentemente muestran llenado tardío incompleto, atribuido a cicatrización focal o regiones hemorrágicas
La CEUS caracteriza correctamente 80-90% de hemangiomas y reduce diagnósticos indeterminados de 57% a 6% comparado con ultrasonido convencional 1
Tomografía Computarizada (TC) Multifásica con Contraste
La TC con contraste diferencia correctamente entre lesiones malignas y benignas en 74-95% de casos, con precisión de 91-95% para hemangiomas. 1
Patrón característico: 1
- Realce vascular dinámico similar al observado en CEUS
- Realce nodular periférico con llenado centrípeto progresivo
- Las lesiones típicamente son hipoatenuantes en fase sin contraste
La TC sin contraste o monofásica tiene utilidad limitada y no se recomienda para caracterización 1
Resonancia Magnética (RM) con Contraste
La RM con gadolinio es la modalidad definitiva para caracterización, con precisión de 95-99% para diagnóstico de hemangioma. 4
Características específicas: 1, 4
- Secuencias T2: Apariencia brillante característica (hiperintensidad marcada)
- Secuencias T1: Hipointensidad
- Realce dinámico: Patrón nodular periférico con llenado centrípeto progresivo
- Fase hepatobiliar (con gadoxetato): Puede mostrar hipointensidad en fase de equilibrio (pseudo-washout) que NO debe confundirse con malignidad 5
La combinación de imágenes ponderadas por difusión (DWI) y fase hepatobiliar clasifica correctamente lesiones como benignas o malignas en 91% de casos 4
La RM está indicada cuando: 1, 4
- Lesiones pequeñas (≤2 cm) son indeterminadas en TC
- Características en TC o ultrasonido sugieren posibilidad de malignidad
- Se requiere diferenciación definitiva entre hemangioma e hiperplasia nodular focal
PET-CT con FDG
No existe evidencia que respalde el uso de FDG-PET/CT para caracterización de hemangiomas hepáticos. 1
Los hemangiomas típicamente no muestran captación significativa de FDG debido a su naturaleza vascular benigna 3
Radiografía Simple
La radiografía simple no tiene utilidad en el diagnóstico de hemangiomas hepáticos, ya que estas lesiones no producen calcificaciones características ni alteraciones visibles en radiografía convencional.
Criterios Diagnósticos
El diagnóstico se establece mediante algoritmo radiológico según tamaño y características: 6
Criterios de Certeza Diagnóstica (No requiere biopsia)
Combinación de "realce nodular periférico arterial" + "llenado portal completo" tiene sensibilidad de 98% para hemangiomas histológicamente probados. 1
En CEUS, el patrón típico (realce nodular periférico + llenado centrípeto + hiperrealce en fases venosa y tardía) tiene: 1
- Sensibilidad: 88-90%
- Especificidad: 99%
- VPP: 94-95%
- VPN: 97-98%
- Precisión: 97%
Algoritmo Diagnóstico Recomendado
Para lesiones incidentales en pacientes sin enfermedad hepática: 1, 4
- Primera línea: Ultrasonido con características típicas según tamaño
- Si indeterminado en US: CEUS (caracteriza 80-90% de hemangiomas)
- Si persiste indeterminado: RM con gadolinio (precisión 95-99%)
- Biopsia: Solo si imagen permanece no concluyente después de RM y no se puede excluir malignidad 1, 4, 5
La biopsia está contraindicada en hemangiomas sospechosos por riesgo significativo de sangrado (9-12% en lesiones hipervasculares). 1, 5
Diagnóstico Diferencial
Lesiones que Pueden Simular Hemangioma
Hiperplasia Nodular Focal (HNF): 1, 4
- Diferencia clave: HNF muestra patrón vascular en "rueda de radios" con arteria central alimentadora
- En CEUS: HNF muestra hiperperfusión fuerte desde arteria tortuosa grande
- En RM con gadoxetato: HNF típicamente iso o hiperintensa en fase hepatobiliar
Carcinoma Hepatocelular (CHC): 1, 5
- Hemangiomas de alto flujo pueden simular CHC si no se reconoce patrón nodular y flujo centrípeto
- CHC muestra washout en fase tardía (hipoecogenicidad), mientras hemangioma permanece iso o hiperecogénico
- En pacientes no cirróticos, patrón hipoecogénico en fase portal/sinusoidal tiene sensibilidad 97%, especificidad 100% para malignidad 1
Colangiocarcinoma Intrahepático: 7
- Puede presentar realce periférico, pero sin llenado centrípeto característico
- Típicamente con retracción capsular y dilatación ductal
Angiosarcoma: 7
- Lesión maligna vascular rara que puede mostrar realce periférico
- Diferencia: crecimiento rápido, invasión vascular, metástasis
Metástasis Hipervasculares: 1
- De tiroides, carcinoides, melanoma, carcinoma renal
- Pueden mostrar realce arterial pero sin patrón centrípeto típico
- Historia de malignidad primaria es clave
Errores Diagnósticos Comunes (Pitfalls)
Hemangiomas con características atípicas que generan confusión: 5, 7
- Pseudo-washout en RM con gadoxetato: Hipointensidad en fase de equilibrio NO indica malignidad
- Hemangiomas de alto flujo: Realce arterial rápido puede simular CHC o HNF
- Llenado incompleto en hemangiomas gigantes: No excluye diagnóstico de hemangioma
- CEUS con Sonazoid®: Baja especificidad porque hemangiomas carecen de células de Kupffer (similar a CHC) 5
Manejo y Seguimiento
Indicaciones para Intervención
La cirugía está reservada para situaciones específicas: 6, 3
- Ruptura espontánea (riesgo 3.2% en hemangiomas gigantes, 5% en >10 cm) 5, 8
- Sangrado intratumoral
- Síndrome de Kasabach-Merritt
- Compresión de órganos o vasos (obstrucción gástrica, síndrome de Budd-Chiari)
- Dolor incapacitante refractario (no controlable con tratamiento médico)
- Duda diagnóstica persistente después de estudios de imagen completos
El tamaño por sí solo NO es indicación para tratamiento. 3
Protocolo de Vigilancia
Para hemangiomas típicos pequeños a medianos (<5 cm): 4, 5
- No se requiere intervención ni vigilancia rutinaria
- No hay contraindicación para embarazo o anticonceptivos hormonales
- No se requiere monitoreo especial durante embarazo
Para hemangiomas gigantes (>5 cm): 5
- Vigilancia periódica con ultrasonido para evaluar crecimiento o desarrollo de síntomas
- Durante embarazo: ultrasonido en cada trimestre por potencial crecimiento por cambios hormonales y aumento de volumen sanguíneo
Para hemangiomas gigantes (>10 cm) en mujeres planeando embarazo: 5
- Considerar discusión sobre tratamiento previo a concepción
Si hemangioma previamente diagnosticado muestra crecimiento o cambio en patrón de realce: 5
- Requiere imagen adicional o biopsia
Para nódulos <1 cm en hígado cirrótico: 5
- Seguimiento con ultrasonido a intervalos de 4 meses en primer año
- Si estable, regresar a intervalos de 6 meses
Opciones de Tratamiento Invasivo
Cuando está indicada intervención: 9, 3
Cirugía (primera línea):
- Resección hepática o enucleación
- Abordaje abierto, laparoscópico o robótico
Radiología intervencionista:
- Embolización transarterial
- Ablación por radiofrecuencia
- Escleroterapia percutánea
- Crioterapia percutánea con argón-helio
Otras opciones (casos seleccionados):
- Trasplante hepático
- Radioterapia
- Quimioterapia
La tasa de complicaciones y recurrencia es relativamente alta en hemangiomas múltiples y/o gigantes, y el alivio sintomático no siempre se logra 9
Recomendaciones Clave
Algoritmo diagnóstico estructurado: 1, 4
- Lesión hepática incidental → Ultrasonido inicial
- Si características típicas por tamaño → Diagnóstico establecido
- Si indeterminado → CEUS (primera opción) o RM con gadolinio
- Si persiste indeterminado → RM con gadolinio (si no se hizo) o biopsia guiada por imagen
Evitar biopsia en hemangiomas sospechosos por riesgo de sangrado significativo (9-12%). 1, 5
No realizar seguimiento rutinario en hemangiomas típicos <5 cm en pacientes de bajo riesgo para malignidad. 4
Reconocer que incluso en pacientes con malignidad primaria conocida, lesiones benignas (incluyendo hemangiomas) se encuentran en casi 30% de casos. 2
La mayoría de hemangiomas (50-70%) son asintomáticos y no requieren manejo. 9 El dolor abdominal puede deberse a otras patologías gastrointestinales (colelitiasis, úlcera péptica) y persiste después del tratamiento del hemangioma 3