What is the significance of a peripheral blood smear showing 24% monocytes, 65 nucleated red blood cells (RBCs) per 100 white blood cells (WBCs), and a corrected leukocyte count of 24,000/uL in a patient with severe dengue and sepsis due to pneumonia?

Temuan Gambaran Darah Tepi pada Pasien Dengue dengan Sepsis Berat

Temuan laboratorium ini menunjukkan kondisi kritis dengan prognosis buruk yang memerlukan perawatan intensif segera, karena kombinasi leukositosis tinggi (24.000/uL), monositosis (24%), dan eritrosit berinti yang sangat tinggi (65/100 leukosit) mencerminkan respons inflamasi sistemik berat, stres hematopoietik ekstrem, dan kemungkinan disfungsi multi-organ.

Interpretasi Komponen Laboratorium

Jumlah Leukosit Terkoreksi (24.000/uL)

• Leukositosis yang signifikan ini mencerminkan respons inflamasi sistemik terhadap sepsis berat akibat pneumonia, bukan dengue (yang biasanya menyebabkan leukopenia) 1.
• Jumlah leukosit ini memenuhi kriteria sepsis dan menunjukkan aktivasi sistem imun yang masif terhadap infeksi bakteri 1.
• Pada konteks dengue murni, leukopenia (WBC <4.000/mm³) ditemukan pada 76% kasus dan mencapai nadir 1.000-2.000/mm³ pada hari ke-5-6 demam 2.
• Leukositosis pada pasien ini kemungkinan besar didominasi oleh komponen sepsis bakterial, bukan dengue 3.

Monositosis (24%)

• Peningkatan monosit hingga 24% sangat signifikan dan mencerminkan dua proses patologis yang tumpang tindih 4, 5.
• Pada infeksi dengue, monosit adalah subset sel yang paling banyak terinfeksi virus dalam populasi PBMC, dengan kinetik yang mirip dengan viremia dan antigenemia 4.
• Monocyte Distribution Width (MDW) meningkat signifikan pada infeksi dengue (median 29,7 vs 24,2) dan dapat digunakan sebagai prediktor 5.
• Monositosis juga merupakan respons terhadap sepsis bakterial dan menunjukkan aktivasi sistem imun bawaan 1, 6.
• Magnitude monosit yang terinfeksi berkorelasi dengan gangguan koagulasi pada dengue 4.

Eritrosit Berinti (65/100 Leukosit)

• Temuan eritrosit berinti yang sangat tinggi (65/100 leukosit) adalah indikator kritis dari stres hematopoietik ekstrem dan prognosis buruk 1.
• Eritrosit berinti dalam jumlah besar menunjukkan eritropoiesis yang dipercepat dan tidak efektif, sering dikaitkan dengan hipoksia jaringan berat, sepsis, atau disfungsi sumsum tulang 1.
• Pada konteks sepsis berat, eritrosit berinti mencerminkan respons kompensasi terhadap hipoksia jaringan dan gangguan perfusi organ 1.
• Temuan ini memerlukan koreksi jumlah leukosit karena eritrosit berinti dapat terhitung sebagai leukosit dalam pemeriksaan otomatis 1.

Implikasi Klinis dan Prognosis

Indikasi Perawatan Intensif

• Pasien ini memenuhi kriteria sepsis berat dan memerlukan evaluasi segera untuk perawatan ICU atau intermediate care unit 1.
• Kriteria yang terpenuhi meliputi: sepsis berat dengan pneumonia, kemungkinan disfungsi organ multipel (ditunjukkan oleh eritrosit berinti tinggi), dan respons inflamasi sistemik 1.
• Kehadiran minimal dua kriteria minor atau satu kriteria mayor menentukan pneumonia berat yang memerlukan perawatan ICU 1.

Evaluasi Laboratorium Tambahan yang Diperlukan

• Pemeriksaan gas darah arteri atau pulse oximetry untuk menilai oksigenasi dan status asam-basa 1.
• Kimia darah dasar: kreatinin, ureum, aminotransferase, natrium, kalium untuk menilai fungsi organ 1.
• CRP, laktat, D-dimer, dan profil koagulasi untuk menilai keparahan sepsis dan risiko komplikasi 1.
• Procalcitonin dapat membantu membedakan infeksi bakterial dari viral, meskipun biayanya tinggi 1.

Manajemen Koagulasi

• Evaluasi profil koagulasi sangat penting karena magnitude monosit terinfeksi dengue berkorelasi dengan perpanjangan waktu koagulasi 4.
• Jangan mengkoreksi abnormalitas koagulasi laboratorium tanpa adanya perdarahan aktif atau prosedur invasif yang direncanakan 1, 7.
• Transfusi trombosit profilaksis hanya jika: <10.000/mm³ tanpa perdarahan, <20.000/mm³ dengan risiko perdarahan signifikan, atau ≥50.000/mm³ untuk perdarahan aktif/prosedur invasif 1, 7, 8.

Manajemen Transfusi Darah

• Transfusi sel darah merah hanya ketika hemoglobin <7,0 g/dL dengan target 7,0-9,0 g/dL setelah hipoperfusi jaringan teratasi 1, 8.
• Pertimbangkan ambang transfusi lebih tinggi pada iskemia miokard aktif, hipoksemia berat, perdarahan aktif, atau penyakit jantung iskemik 1, 8.
• Transfusi RBC meningkatkan risiko infeksi nosokomial dan SIRS, yang sangat berbahaya pada pasien sepsis dan post-transplant dengan imunosupresi 8.

Peringatan Penting

• Kombinasi dengue dan sepsis bakterial meningkatkan risiko disfungsi endotel, kebocoran plasma, dan permeabilitas vaskular yang dapat menyebabkan syok 6.
• Eritrosit berinti yang sangat tinggi (65/100 leukosit) adalah tanda bahaya yang menunjukkan stres hematopoietik ekstrem dan memerlukan monitoring ketat 1.
• Leukopenia dan trombositopenia pada dengue biasanya mencapai nadir pada hari ke-5-7 demam, dan leukositosis pada pasien ini menunjukkan dominasi komponen sepsis bakterial 3, 2.
• Jangan menggunakan antithrombin untuk pengobatan sepsis berat karena tidak memberikan manfaat mortalitas dan meningkatkan risiko perdarahan 1, 7.
• Monitoring tanda-tanda peringatan dan parameter klinis sangat penting untuk mengidentifikasi progresivitas infeksi dengue ke fase kritis, yang sering bertepatan dengan defervescence 3.